硬膜外阻滞复合全身麻醉在上腹部及胸内肿瘤手术应用的临床研究

[摘要] 目的 比较硬膜外联合全身麻醉与单纯全麻在上腹部及胸内肿瘤手术中的麻醉效果。 方法 选择2013年7月～2014年12月期间我院收治的ASAⅠ～Ⅱ级择期手术的上腹部及胸内肿瘤患者80例，分为两组，各40例，A组实施硬膜外阻滞联合全身麻醉，B组采用全身麻醉。比较两组物用量、麻醉恢复情况及不同时间血流动力学变化。 结果 A组丙泊酚、芬太尼和顺阿曲库铵用量较B组明显减少，术毕自主呼吸恢复时间、拔管时间及完全清醒时间均较B组明显缩短，苏醒期疼痛躁动发生率较B组明显较低，两组比较差异有统计学意义（P

[关键词] 上腹部手术；肿瘤；血流动力学；全身麻醉；硬膜外阻滞

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0105-03

[Abstract] Objective To compare the effect of epidural anesthesia combined with general anesthesia and general anesthesia in upper abdominal and thoracic tumor surgery anesthesia. Methods A total of 80 cases of ASAⅠ-Ⅱ elective surgery with the abdomen and chest patients were selected from July 2013 to December 2014 in our hospital， and divided into two groups， each of 40 cases， group A was treated with epidural block joint general anesthesia， group B was treated with general anesthesia. The amount of the anesthesia drug， anesthesia recovery and hemodynamic changes at different times of two groups were compared. Results Propofol， fentanyl and cis-atracurium dosage of group A were significantly reduced than group B， spontaneous breathing surgery recovery time， extubation time and fully awake time were significantly shorter， the occurrence of emergence agitation pain was significantly lower， the differences were statistically significant（P

[Key words] Upper abdominal surgery； Thoracic tumor； Hemodynamics； General anesthesia； Epidural

上腹部及胸内肿瘤手术为临床最常见的外科手术类型，其特点为创伤和刺激大，机体反应强烈，手术操作复杂[1]。硬膜外阻滞麻醉和全身麻醉均为临床手术的主要麻醉方法，硬膜外阻滞麻醉具有操作简单、费用低、药物用量少等优点，有利于患者较早苏醒，恢复自主呼吸，但不足之处是可对患者的正常血液循环系统功能造成影响[2]，而全身麻醉虽然可取得良好的肌松效果，但不足之处是上腹部手术中需要较大剂量的物，容易导致患者生命体征的大幅度波动，出现心率加快、血压升高等不良反应[3]。选择40例ASAⅠ-Ⅱ级择期手术的上腹部及胸内肿瘤患者实施硬膜外阻滞联合全身麻醉，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2013年7月～2014年12月期间我院收治的ASAⅠ～Ⅱ级择期手术的上腹部及胸内肿瘤患者80例作为研究对象。疾病类型：胃癌40例，胆管癌10例，肺癌20例，食道癌10例，行手术根治术；男47例，女33例，年龄49～75岁，平均（49.7±8.1）岁；体质量48～86 kg，平均（67.4±11.2）kg。所有患者术前心肺功能稳定，无严重贫血、冠心病。将80例患者分为A组和B组，每组40例。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书，两组患者在性别、年龄、体重、疾病类型等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

A组实施硬膜外阻滞联合全身麻醉，B组实施单纯全身麻醉。麻醉方法：术前注射阿托品0.5 mg，入室后开放上肢静脉通道。A组：先行T8-9（上腹部）T4-5（胸内）硬膜外穿刺并向头置管3 cm，平卧后注入2%利多卡因4 mL，5 min后采用针痛法确认出现节段性阻滞并排除全脊髓麻醉，手术开始前硬膜外追加0.5%罗哌卡因：1.0%利多卡因（1∶1）合计10～12 mL，胸内手术0.25%罗哌卡因6～7 mL，术中每小时适量追加局麻药。两组麻醉诱导咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，顺阿曲库铵（0.15～0.20）mg/kg，行气管插管机械通气，A组：吸入2%～3%七氟醚维持，肌松药以维持机械通气为宜。B组：术中吸2%～3%七氟醚，间断注射芬太尼、顺阿曲库铵，进行静吸复合全麻。两组术毕常规新斯的明与阿托品拮抗残余作用，待患者意识、自主呼吸恢复良好、血氧饱和度稳定率95%以上，拔除气管导管。

1.3监测指标

①用药用量：丙泊酚、芬太尼、顺阿曲库铵；②麻醉恢复情况及不同时间血流动力学变化：两组麻醉成功后，均建立有创桡动脉测压，麻醉深度监测（BIS），并记录采集入室（T0）、麻醉诱导插管后（T1）、切皮后（T2）、术中（T3）、术后 1 h（T4）各时间点血压心率，建立血流动力学数据，记录手术结束自主呼吸恢复时间、拔管时间、完全清醒时间及术后疼痛躁动例数。

1.4统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时间比较行F检验，两组之间比较采用t检验，P

2 结果

2.1 两组药物用量比较

A组丙泊酚、芬太尼和顺阿曲库铵用量较B组明显减少，两组差异有统计学意义（P

2.2两组麻醉恢复情况比较

术毕A组自主呼吸恢复时间、拔管时间及完全清醒时间均较B组明显缩短，差异有统计学意义（P

2.3 两组苏醒期疼痛躁动发生率比较

苏醒期疼痛躁动A组2例，发生率为5.0%，B组14例，发生率为35.0%，A组苏醒期疼痛躁动发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P

2.4两组不同时间血流动力学比较

T1时A组、B组SBP、DBP较T0时降低、HR较T0时减慢，差异有统计学意义（P

3 讨论

上腹部及胸内肿瘤手术时间长、切除范围广、手术麻醉管理复杂，麻醉的类型及效果会直接影响到手术的顺利进行及成败，目前临床多采用硬膜外阻滞麻醉和全身麻醉，两种麻醉手术方式虽然均可收到较好的麻醉效果，但是也都存在一定的不足之处。单纯全身麻醉不易阻止创伤反应，需要加大用药量加深麻醉消除过度反应，易导致药物蓄积、苏醒延迟[4]，尤其残余肌松药危害性很大，它可以导致在麻醉恢复期呼吸抑制、呼吸道梗阻、低氧血症等并发症，加之手术后全麻药协同作用等，都可能直接影响患者预后转归，包括术后病死率和恢复时间[5]。同时单纯麻醉时，患者交感神经-肾上腺髓质轴反应仍存在，手术刺激可引起肾上腺-交感肾上腺髓质兴奋，使儿茶酚胺分泌增加、心率加快、血压升高、循环动力学波动明显[6]。术后因疼痛、烦躁、挣扎发生率高，而且目前短效阿片镇痛药应用也是造成术后患者很快出现疼痛甚至出现急性痛觉过敏，从而镇痛失败，诱发躁动[7]。

本次研究中对40例上腹部及胸内肿瘤患者采用硬膜外联合全身麻醉阻滞技术，通过连续硬膜外阻滞，在神经根水平降低交感神经活性，阻断手术疼痛牵拉刺激向中枢传导，降低手术刺激对自主神经的影响[8]，且硬膜外确切镇痛和一定肌松作用使联合麻醉中全麻用药量显著减少，围术期循环更稳定，术后全麻苏醒迅速且完善，确切镇痛作用使疼痛、烦躁、挣扎的发生率显著减低。解成兰等[9]研究报道，胸部硬膜外不仅具有很好的麻醉镇痛作用，还有重要的非麻醉作用，如降低术后心脏病死率、改善术后肺功能、加快胃肠功能恢复等。相关研究发现，术后硬膜外可以减轻心肌缺血及降低心血管并发症[10]，主要作用机制是硬膜外阻滞后，减轻支配心脏交感神经节前纤维传导，减少儿茶酚铵释放，使狭窄的冠状动脉扩张，增加心肌缺血血液供应，且降低交感神经兴奋引起的血压升高。但联合麻醉技术应用会增加术中低血压风险，是硬膜外交感阻滞作用主要原因之一[11]，因此临床应用时应该积极扩容，恰当应用血管活性药物来维持合适MAP，以避免心肺脑等重要脏器发生低灌注。胸内肿瘤手术，高位硬膜外阻滞尽可能使用有效的低浓度局麻药，罗哌卡因浓度以0.25%为宜，超过0.5%低血压发生率显著增加，并对肺内分流有一定影响，并进一步影响患者的氧合[12]。由于联合麻醉时全麻药用量显著降低，麻醉管理还需注意全麻深度，避免麻醉过浅而导致术中知晓等不良并发症发生，应用脑功能监测设备，如脑电双频谱（BIS）监测，BIS值在45～60之间，可以明显减少术中知晓发生率[13]。本次研究结果表明，A组在物的使用方面、麻醉恢复情况方面及不同时间血流动力学方面均优于B组，两组差异有统计学意义（P

综上所述，与单纯全麻相比，硬膜外联合全身麻醉技术在上腹部及胸内肿瘤手术应用，术中循环稳定，术后苏醒迅速且完善，镇痛确切，烦躁发生率低，是较好的麻醉方法，适宜在临床麻醉中推广应用。

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[13] 中华医学会麻醉学分会. 中国麻醉学指南与专家共识2014版[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：68-71.

（收稿日期：2015-03-13）