原发性闭角型青光眼研究进展

摘要：青光眼是继白内障后第二位的严重致盲眼病，以视神经凹陷进行性扩大及视野缺损进行性加重为特点，世界上的原发性闭角型青光眼患者超过3千万，充分认识PACG的危害性对世界范围内的眼科工作者相当重要，目前有关PACG方面的研究取得了很大进步，本文着重综述了原发性闭角型青光眼流行病学、危险因素及发病机制方面的研究进展。

关键词：原发性；闭角型；青光眼；发病机理

青光眼是继白内障后第二位的严重致盲眼病，以视神经凹陷进行性扩大及视野缺损进行性加重为特点。临床上将常见青光眼分为原发性青光眼、继发性青光眼和先天性青光眼。根据房角形态又将原发性青光眼分为闭角型和开角型两种。在我国，原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是严重威胁视力的常见疾病之一，且发病远远高于西方白种人，具有种族特异性。PACG的发病机制与眼前节的狭窄拥挤造成瞳孔阻滞、最后导致急性或慢性闭角型青光眼的发生有关。这些因素包括浅前房、厚晶体、晶状体前移、小角膜和较高的角膜曲率。进行原发性闭角型青光眼的调查研究，使我们可以了解青光眼的发生和发展因素、可以更进一步认识青光眼致盲的影响因素，也有助于我们做好青光眼的防治。

1原发性闭角型青光眼（PACG）的患病率

白永泉等[1]2006年对江西省吉安县进行流行病学调查，发现PACG的患病率为1.5%。任百超等[2]2003年在陕南陕北及关中地区调查8500例，PACG的患病率为1.63%。赵家良等人1996年[3]采用整群随机抽样法在北京市顺义县调查5555例，发现PACG的患病率为1.66%。何明光等[4]1997年在广东省斗门县以村为单位来调查PACG的患病率是1.0%。上述调查说明不同调查地区的PACG患病率有所不同，但总体上高于其他类型青光眼。何明光等人1997年调查结果与其他调查结果有差异，可能原因有如下：①与城乡地域差异有关。②与筛查方法不同有关。③与采用的诊断标准不统一有关。

PACG患病率与年龄密切相关，1985年胡铮等[5]在北京顺义县的青光眼流行病学调查发现，PACG患者除1例外，发病年龄均>40岁，发病年龄平均为（58±10）岁。而广州市的调查[6]显示，>50岁的患者占急性闭角型青光眼患者的89.68%。上述调查结果显示，PACG患病率随着年龄增长而急剧增加。可能原因是年龄增长，晶状体密度增加，体积变大，位置前移，从而使前房角变窄，房水流出阻力增加有关；也可能与老年人的神经纤维数量下降，对眼压的耐受能力下降有光[7]。

高宗峰[8]调查安徽省桐城县青光眼情况，发现男女患病率分别为0.13%和0.47%，徐亮等[9]在北京的调查显示男女患病率为0.8%和1.7%，而何明光等[4]在广东省斗门县的调查显示男女患病率为0.8%和1.2%。这些调查显示女性PACG患病率略高于男性，但差异并无统计学意义。

不同种族PACG的发病发病率有明显差异。王云旭等[10]1998年的研究发现北方蒙古族比南方汉族PACG的患病率高3.02倍，而赵家良等[11]1990年对我国堆龙德庆县的调查表明>20岁人群PACG患病率为0.08%，>40岁为0.15%，明显低于北京顺义县的0.62%和1.37%。

2解剖因素

PACG患者特征性的解剖结构是浅前房、小眼球。晶状体与虹膜紧贴，导致房水由后房向前房外流时产生瞳孔阻滞，进而使虹膜向前膨隆，最终导致房角关闭。王涛等人[12]应用超声检测发现急闭青患者的前房深度平均为（1.780±0.328）mm，慢性闭角型青光眼平均为（2.067±0.261）mm，而正常人眼的前房深度（2.457±0.296）mm。说明前房周边越浅，PACG发生率越高。姜霄晖等[13]进行A超和角膜直径测量，发现闭角型青光眼患者的角膜横径平均为（10.84±0.428）mm，正常眼的角膜横径平均为（11.64±0.513）mm，闭角型青光眼的眼轴平均为（21.85±1.019）mm，而正常眼的眼轴平均为（23.15±16.215）mm。闭角型青光眼的角膜横径和眼轴均小于正常眼，差异具有显著性。王涛等[12]发现急性闭角型青光眼与正常眼相比，睫状体与晶状体间的距离变短，引起晶状体悬韧带松弛，晶状体突度增加，前房变浅，使得PACG患病率增加。

3遗传因素

眼前段结构的拥挤现象在PACG患者家族中常见。王仁容等人[14]的遗传学研究发现闭角型青光眼亲属患病率要远高于群体患病率，且PACG亲属患病率随亲属等级的下降而降低，一级亲属患病率为7.10%，二级亲属患病率为2.33%。闭角型青光眼亲属患病率与群体患病率（0.96%）相比，差异有统计学意义（P

NNO1基因可能是第一个单纯小眼球与PACG表型有关的人类基因，Othman等[17]通过对常染色体显性遗传的小眼球伴闭角型青光眼一大家系研究，利用多态性微卫星DNA对该家系成员DNA进行全基因组扫描，进行两点及多点DNA标记连锁分析。两点连锁分析发现微卫星位点D11S903与小眼球表型有关（LOD值=5.92 at θ=.00 for D11S903）；多点连锁分析发现与D11S1313有关（LOD scores=6.31）；附近几个DNA标记存在重组，最后确定了11号染色体的D11S905与D11S987命名为NNO1，两者距离为14.7 cm。在家系中22个受累者中有一半伴有PACG表型。

PAX6在人类基因组中具有高度保守的序列，编码DNA转录子，通过与DNA同源结构域结合识别靶基因，从而在不同的阶段对不同的眼组织及结构的发育起重要的调控作用。PAX6在视泡神经外胚叶的分化发育中起非常重要的作用，主要包括角膜上皮、晶状体上皮、瞳孔括约肌和开大肌、睫状体以及视网膜色素上皮的发育。PAX6的突变或缺损、外显子不同剪接所致的同源异型基因均可产生PAX6过高或过低的表达，产生各种不同类型的眼部表型，包括无虹膜症 （aniridia），匹特氏异常（Peter's anomaly），角膜变性（corneal dystrophy），先天性白内障（congenital cataract），黄斑中心凹异常（foveal hypoplasia），极少部分患者有Axenfeldr异常伴周边虹膜粘连（Axenfeldr anomaly and peripheral iridocrneal adhesion）， 小眼球（眼轴长度在22 mm左右），轻度小角膜 （角膜直径，10 mm）。

4发病机理

眼球局部的解剖结构变异被公认为是本病的主要发病因素。这种具有遗传倾向的解剖变异包括眼轴较短、角膜较小、前房浅、房角狭窄，且晶状体较厚，位置相对靠前，使虹膜与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加，后房压力相对高于前房，并推挤虹膜向前膨隆，使前房变浅，房角进一步变窄，这就是闭角型青光眼的瞳孔阻滞机制。随年龄增长，晶状体厚度增加，前房更浅，瞳孔阻滞加重，闭角型青光眼的发病率增高。一旦周边虹膜与小梁网发生接触，房角即告关闭，眼压急剧升高，引起急性发作。而青光眼导致的视神经凹陷进行性扩大及视野缺损的机理则有两大学说：机械学说和血管学说。

机械学说认为：眼压升高引起筛板各层普遍压缩、后弯，以及筛板各层变形后受牵拉移位产生剪切力，使视神经细胞轴浆流阻滞于筛板区，线粒体产生的ATP不能为轴突膜所利用，轴突蛋白的生成和转运减少，导致细胞代谢受损。但有不少研究证明明眼压升高并不是导致青光眼视神经损害的唯一因素，部份人的眼压高于正常却不产生视损害和视野缺损；部分青光眼患者的眼压接近于正常，却依然发生进行性的视功能损害。

血管学说认为：视神经血供是一自动调节的过程，眼的灌注压等于眼局部血压与眼压之差。当血压和灌注压出现轻中度变化时，血管阻力可发生相应改变，而使组织血流量维持相对恒定。而青光眼患者，眼压异常升高，破坏了这一自动调节的过程，使眼的灌注压降低，导致视神经和视野的损害。

5展望

PACG是我国及亚洲人种的常见致盲眼病之一。世界上的PACG患者超过3千万，这相当于开角型青光眼患者的总数[18]。充分认识PACG的危害性对世界范围内的眼科工作者相当重要。目前有关PACG方面的研究取得了很大进展，伴随着检测手段的不断发展和人们保健意识的逐步增强，使得青光眼的早期检出率不断提高。激光手术的进展和越来越多降压药物的问世，使很多高危房角或临床前期患者较早就能控制病情，但仍然存在不少尚未解决的问题，尚有待进一步开展深入研究。

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