原发性闭角型青光眼的临床诊断和治疗

【摘要】青光眼是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,病理性眼压增高是其主要危险因素。原发性闭角型青光眼有其特点,与原发性开角型青光眼在流行病学、发病的病理生理机制、临床表现过程、临床诊断方法指标、治疗和预防的策略等方面均有差异,是两类不同性质的青光眼。

【关键词】青光眼;闭角型;诊断;治疗

【中图分类号】R775.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-163-1

闭角型青光眼多见于45岁以上,女性较多见。男女之比为1:4。本文结合多年临床经验,从病因、诊断、治疗浅谈自己看法。

1病因

具有遗传倾向的眼解剖因素:眼轴较短,角膜较小,前房浅,房角狭窄,晶状体相对较大、位置靠前,这些易导致相对性瞳孔阻滞,后房压力高。在过度疲劳、情绪波动、精神刺激、气候骤变、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物等诱因下,发生完全性瞳孔阻滞,房角关闭而引发此病[1]。

2诊断

2.1暗室加俯卧试验是较为有意义的诊断急性闭角型青光眼的一种激发试验。对具有前房浅、房角狭窄、疑有闭角型青光眼可能者,可行暗室加俯卧试验。暗室促进瞳孔散大,引起瞳孔阻滞,房角关闭,眼压升高。俯卧使晶状置前移,前房更浅,更易发生和加重瞳孔阻滞。

2.2方法先测量眼压,再将被检查带入绝对暗室中,头取俯卧位,睁眼,不能入睡,1小时后问其有无眼胀痛感觉,如无明显症状可延长1小时,然后在暗室中弱光下再测量眼压,如眼压升高,超过试验前8mmHg(1.07kPa),观察前房角有关闭者,为试验阳性。

2.3与胃肠道疾病及颅脑疾病鉴别因急性闭角型青光眼发作时常有明显恶心、呕吐及头痛等全身症状,易被误诊为急性胃肠炎或颅内压增高。如具有对青光眼的认识,不妨看看病人眼部一般就不会误诊[2]。

3治疗

3.1临床前期、前躯期用氩激光、Nd:YAG激光或手术行虹膜周边切除,从而保持前后房通道,解除瞳孔阻滞所致房角关闭的机制。

3.2急性发作期

3.2.1用药物及时缩小瞳孔,以期房角开放1%匹罗卡品眼药水滴眼,每5分钟1次,共5次,然后每30分钟1次,共4次,以后根据情况决定用药频度。

3.2.2高渗剂增高血浆渗透压,使玻璃体脱水,眼内容积减少,不但可降低眼压而且使晶状体虹膜隔后退,前房加深,使缩瞳剂奏效。常用20%甘露醇溶液,1～1.5g/kg,静脉快滴或推注,或50%甘油,2～3ml/kg,口服(糖尿病患者禁用!)。

3.2.3碳酸酐酶抑制剂,减少房水生成常用乙酰唑胺,首次500mg,配以苏打1.0g,以后酌情减量。

3.2.4如虹膜反应明显,应加用皮质类固醇药点眼。

3.2.5其他2%利多卡因溶液或2%普鲁卡因溶液球后注射可降压止痛;服用镇静药、轻泻剂等。

3.3适当给予给予银杏叶片、肌苷、维生素口服[3]银杏叶提取物(GBE)已广泛用于周围血管病和脑供血不足的治疗。其作用机制包括:影响血液循环,如血管调节活性和血液流变学效应;代谢改变,增加神经元对缺氧的耐受性;调节神经递质;防止细胞膜的自由基损伤[4]。青光眼在眼部有血液浓度、血流速度的改变,可能还有血管厚度的变化。所以在控制眼压的基础上应用银杏叶片,可能通过改变眼部微循环而达到保护视神经视网膜神经节细胞的目的,甚至可能有挽救部分濒临死亡的神经细胞,改变硬化变性小梁组织的作用。

通过上述治疗,如眼压降至正常,房角有1/2以上范围开放,可行虹膜周边切除术(激光或手术);如眼压降至正常,但房角有1/2以上关闭,在虹膜反应控制后行小梁切除术;如眼压不能下降,为减少视神经受损,也应在高眼压状态下及时手术,在行小梁切除术中,应配合缓慢放出房水或抽出玻璃体积水或玻璃体等措施。

3.4绝对期无症状无需治疗,有剧痛者可行睫状体冷凝或睫状体透热或睫状前动脉结扎合并睫状后动脉透热术等。

青光眼患者在治疗中不仅要降低眼压,面且要改善微循环,改善眼部供血。因此多食用富含维生素A、B、C、E等抗氧化物食品是有好处的。它们能够维持正常的代谢过程。蔬菜、水果、粗粮、植物油中含有丰富的维生素。

4讨论

原发性闭角型青光眼是由于周边虹膜堵塞小梁网,或与小梁网发生永久性粘连,房水外流受阻,引起眼压升高的一类青光眼。患者具有房水狭窄,周边虹膜易于与小梁网接触的解剖特征。

青光眼引起视功能损害的原因是复杂的、多方面的,目前普遍接受的有关青光眼视功能损害的机制主要有神经纤维受压(机械学说)和视的供血不足(血管学说)或两者联合作用所致。不少青光眼患者由于长期高眼压,视神经慢性缺血缺氧,使轴索渐渐丢失,引起视功能损害。因此在解除高眼压后,其视功能进一步损害的原因应主要考虑视灌注不良所致。国内外研究表明,眼的血供存在着自身调节功能,青光眼存在着异常的血管调节。青光眼血管阻力增加是导致视神经灌注压降低和视慢性缺血,引起青光眼视凹陷和视野损害的原因之一,为青光眼发病血管因素学说提供了可靠的客观依据。现代研究提示,伴或不伴眼压升高的血管因素,在青光眼的视盘损害和视野缺损中起重要作用。对眼压已控制的青光眼,应使用改善血管因素的药物,保护视功能。

参考文献

[1] 桑子瑾,吴烈.难治性青光眼的手术治疗方法研究进展[J].中国中医眼科杂志,2008(3):39.

[2] 胡竹林,肖云皋,张红,张青,江春光.脉络膜上腔引流术治疗难治性青光眼[J].眼科新进展,2003(03):23.

[3] 宋愈,孙志敏,高勇.银杏叶片对慢性青光眼术后血流动力学影响[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(4):264.

[4] 刘剑萍,聂尚武,王晓琴,呙明.小梁切除加脉络膜上腔引流术治疗青光眼[J].国际眼科杂志,2004(06):46.