经皮肾镜取石术并发出血的护理进展

摘要：经皮肾镜取石术为近年大多数肾结石治疗的首选方法，术中术后严重出血是其主要并发症。严密观察病情变化，做好肾造瘘管的护理，可有效防止继发出血，提高治愈率。笔者将近年经皮肾镜取石术并发出血的护理进展作一综述。

关键词：经皮肾镜取石术；并发症；护理

中图分类号：R473.6 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）03-0200-04

经皮肾镜取石术（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）是指通过经皮肾穿刺造瘘所建立的通道，经超声引导或X线荧光透视监控，在肾镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。因其创伤小、恢复快、取石成功率高，近年来逐渐成为大多数肾结石治疗的首选方法。尤其是大部分鹿角型结石的首选方法。但是经皮肾镜手术有一个主要并发症：术中术后严重出血，我国目前多采用14～18 F的微创通道，术后大出血发生率为0.4%～1.78%。虽然发生率不高，一旦发生，进展较为凶险，如处理不当，轻则丢失肾脏，重则危及患者生命。因此临床一直高度重视对于经皮肾镜术并发大出血的处置。在护理PCNL的患者时，严密观察病情变化，做好肾造瘘管的护理，防止继发出血，可有效提高治愈率。现将经皮肾镜取石术并发出血的护理综述如下。

1评估并发出血的危险因素

王晓庆等研究指出：鹿角形结石、多通道、大通道、合并糖尿病及手术时间过长可显著增加PCNL出血的风险。临床研究结果显示，影响出血的因素主要有结石类型、糖尿病、。肾功能不全，而结石类型的影响最为显著。张建华等报道，9例迟发出血中7例与假性动脉瘤形成有关。其次，患者合并有糖尿病、肾内严重感染、高血压、凝血功能障碍者，术后易发生出血。梁卫洁等报道，PCNL术后5例迟发出血中2例合并上尿路感染，2例合并高血压，1例合并糖尿病。因此，责任护士应协助医生充分对患者进行出血风险的评估，做好相应的告知工作及预防措施。患者手术返回病房后，病房护士要和麻醉医师做好交接，向手术医生了解术中情况，评估患者出血风险，对合并高血压、肾功能不全、糖尿病患者、感染性结石患者都应列为术后出血高风险患者，严密观察。

2评估术后出血情况

胡建利等总结109例经皮肾镜取石术患者，其中有13例患者术后出现严重出血，术后并发出血时间不一，最早1例术后14 h发生，在无明显诱因下肾造瘘管开始有大量鲜红色液体流出，留置导尿管可见明显血块，最迟1例术后第12天发生，肾造瘘管已拔除，患者出院回家，出现大量血尿。虞建华总结一组患者：出血发生于术后0.5～72 h。杨贞等观察出血多发生于术后1～7 d。刘闰凤等结了936例经皮肾镜取石术患者，出现在术中、术后、拔肾造瘘管时及出院后出血共32例，其中术中出血15例，术后迟发性出血10例，拔肾造瘘管时出血3例，出院后出血4例，具体时间未详细描述。了解经皮肾镜取石术后并发出血时间，对病情观察及护理起到重要的作用。术后出血多发生于术后1～7 d，应加强此时间段的病情观察，严密观察患者的血压、脉搏、肾造瘘管和导尿管的颜色、血红蛋白变化。当出现以下几种情况时应警惕微创经皮肾镜术并发严重肾出血的可能；术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加深，或反复堵塞。肾造瘘管；堵塞或钳夹肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛；术后膀胱内大量血凝块形成；血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克。出现以上情况应及时报告医生，做好大出血的抢救准备。

3做好肾造瘘管的护理

为了达到压迫肾皮质通道止血、引流肾脏尿液预防全身感染、减少尿外渗、为再次PCNL手术处理残留结石保留通道的目的，医生均主张PCNL术后放置造瘘管。因此，肾造瘘管的护理是术后重要的护理环节。

3.1严密观察肾造瘘管引流液颜色、量、性状

据临床观察，出血初期患者无自觉症状，肾造瘘管引流液颜色变红为首发症状，出血增多时，肾造瘘管有大量鲜红色血性液体流出，同时尿管出现血性尿液及凝血块。术中出血患者一般术后夹闭肾造瘘管6～8 h后再开放，如无继续出血，肾造瘘管引流液术后1～2 d为暗红色或淡红色，3～4 d后逐渐转为清亮。护士应严密观察并记录造瘘管引流情况，出现出血立即报告医生并配合处理。

3.2出血的处理配合

患者出血早期，护士遵医嘱夹闭肾造瘘管，如果肾造瘘管引流液颜色鲜红，可夹闭肾造瘘管5～10 min，让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止，不可因怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。从肾造瘘处置人14号导尿管，用气囊压迫止血，行之有效。也可牵拉带气囊的造瘘管压迫止血，必要时可用气囊扩张器压迫止血。遵医嘱给予静脉止血药治疗，给予心电监护动态监测血压波动和脉搏变化情况，出血量大者应警惕休克。立即建立两条静脉通路，迅速给予输液、输血，补充血容量，抗休克处理。准确记录24 h出入量，遵医嘱监测各项生化指标，嘱患者卧床休息并严密观察病情变化及用药疗效，若患者血压平稳，遵医嘱开放肾造瘘管，若肾造瘘管内引流出淡黄色液，则表明出血停止。开放肾造瘘管的时间根据患者的病情而定。如出血量多，凝血块堵塞尿管，遵医嘱行膀胱冲洗，保持尿管引流通畅，清除膀胱内血块。反复出血及一次性出血超过800 ml以上者，立即行介入造影和超选择性肾动脉栓塞止血。

3.3防止肾造瘘管移位或脱落

肾造瘘管移位或脱落与活动和有密切关系。护士予妥善固定肾造瘘管，指导患者术后以仰卧位为主，辅以健侧卧位，尽量减少患侧卧位，术后2 d内卧床休息，避免下床、用力等活动。指导患者勿自行用力并协助患者取舒适，避免其躯干扭曲。健侧卧位时可以在患者背侧垫-厚枕以减少用力。在变换时，避免患侧肾造瘘管受压、扭曲或脱出。肾造瘘管所接引流管的长度要足够，保证患者翻身时处于正常位置，避免引流管牵扯引起出血、疼痛、引流不畅，甚至脱落。

3.4拔除肾造瘘管时的护理

造瘘管的拔除时间一般在术后3～5 d。拔除肾造瘘管时，动作要轻柔，避免用力牵拉，导致血痂脱落后引起出血。医生拔除肾造瘘管时，护士严密观察，如发现拔管后有鲜血从造瘘口渗出、患者立即出现腰腹部胀痛，面色苍白、出冷汗、血尿、尿中伴有血块，立即协助医生予以伤口多层纱布加压包扎，助患者卧床休息，立即建立静脉通道快速输液，遵医嘱注射立止血或蛇毒血凝酶等止血药；予以给氧、心电监护，持续膀胱冲洗，抽血急查交叉备血。如需手术，做好术前准备。

4预防继发出血

嘱患者绝对卧床休息5～7 d，尿液清亮后方可下床。避免大幅度运动及增加腹压的动作，如过度弯腰、提重物、双手上举、用力排便、大笑、咳嗽等。监测生命体征情况，复查血常规、肾功能，如血压下降，心率快，血红蛋白进行性下降，肾造瘘管引出鲜红色液体，考虑有继发性出血，应及时报告医生处理。嘱患者多饮水，每日饮水2 000～3 000 ml，多吃蔬菜水果等富含纤维素清淡意消化饮食，必要时服用缓泻剂，以防用力排便引起出血。

5出院指导

嘱患者注意休息，4周内避免剧烈运动，减少术后迟发性出血的发生。不做四肢和腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免剧烈运动及使腰部压力增加的活动，如拖地、抱小孩、提重物、骑单车、长途旅行等活动。