锁定加压钢板治疗胫骨干骨折的疗效观察

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0070-02

胫骨由于局部软组织覆盖少，骨折后容易发生开放性骨折，胫骨中下段骨折损伤营养血管，容易发生延迟愈合及不愈合等并发症，尤其手术广泛剥离断端组织，进一步破坏断端血供，更易发生皮肤坏死、感染延迟愈合及不愈合等并发症。锁定钢板具有固定牢靠, 对局部血运破坏少等特点，为胫骨骨折的治疗提供了新的途径。自2005年6月-2010年10月,我们采用锁定加压钢板内固定治疗23例胫骨干骨折患者,取得了良好的临床疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料:本组患者共23例，其中男性19例，女性4例，左侧13 例，右侧 10 例，年龄为20～55岁，平均36.5 岁，骨折时间1～7d。致伤原因：车祸伤17 例，高处坠落伤4 例，摔伤 2 例，其中开放性损伤3例，合并腓骨损伤21 例。

1.2手术时机与方法。手术时机：开放骨折及肢体肿胀较轻且有良好的软组织覆盖的患者行急症手术。肿胀明显，软组织损伤重者行跟骨牵引或长腿石膏托临时固定7～14 d后手术。手术方法：手术在持续硬膜外麻醉或腰麻下进行。对于胫骨骨折的手术入路均采用前侧入路，以骨折部位为中心，取胫骨嵴外侧做纵向长14cm切口，显露胫骨骨折端，沿胫骨外侧面骨膜上与胫前肌之间分离，采用微创操作尽量不剥离骨膜，尤其是内侧及后侧的骨膜，对大骨折块辅以拉力螺丝钉固定，对斜形或螺旋形骨折以克氏针进行临时固定或者普通螺钉完成骨端固定，根据骨折线长短形态挑选合适的锁定加压钢板预弯后放置于胫骨外侧骨膜上与胫前肌之间,调节加压孔方向,锁定各骨折块, 骨折严重或有缺损植入人工骨。对于合并有腓骨骨折的患者，根据术前X线片或术中透视决定是否需手术，胫骨骨折术后腓骨骨折多自行复位，不需手术，少数需手术者，用 1/3管形钢板内固定。

2结果

23例患者获得完整随访。随访时间12～18个月，平均15.3个月，所有随访病例骨折均获愈合，骨折愈合时间8～21周，平均时间12周，未出现感染及骨不连等并发症。按照Mazur评分标准：优18例，良3例，可2例，差0例，优良率为78.3%。

3讨论

胫骨干骨折，从低能量的旋转暴力引起，到车祸或高处坠落的高能量轴向压缩暴力引起，高能量所致的骨折常为开放性损伤或伴有严重的软组织闭合性损伤骨折，其中85%的病人有腓骨骨折，由于胫骨远端血供差，加上软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，因此，皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率很高。传统的钢板固定，对骨折处皮肤、皮下组织及骨折端的血运破坏较大，因此局部皮肤坏死和骨折延迟愈合及不愈合的风险增大。近年来，随着生物学固定理念的提出，采用锁定钢板治疗胫骨干骨折的方法逐渐发展起来。锁定加压钢板是新一代钢板螺钉系统,其螺钉头和钢板上的钉孔均有螺纹,两者拧紧即可锁定，从而产生一种内固定支架的作用，故称之为锁定钢板。在治疗胫骨干骨折方面锁定板具有明显的优势：①设计特殊，适合胫骨解剖，其平整贴切的外形多数情况下不需进行预弯，无论钛合金材料或不锈钢材料的锁定板均很薄，重量轻，能最大限度减少对软组织的刺激。钢板与骨质留有间隙,较好地保护了骨与钢板接触面的骨膜和血运,有利于骨折愈合。②螺钉选择方式灵活：锁定钢板的螺钉孔采用两种不同的固定方式，可以选择锁定固定，也可以选择普通螺钉固定，因此，可以根据术中要求灵活应用，手术中可以先利用普通螺钉进行临时固定或者完成骨折端加压，然后利用锁定螺钉进行坚强固定。③理想的成角稳定固定：与普通加压钢板或T型钢板不同，锁定钢板近远端的任一螺钉孔上均带有螺纹，能与锁定螺钉钉头螺纹很好的锚合，从而形成一种内固定支架的作用，另外与钢板锁定后螺钉的朝向各不相同,提高了内植物的抗拔出力,通过这种锁定可以使骨折近侧端、锁定螺钉、锁定钢板、骨折远侧端完全锁成一整体，因此尽管骨折粉碎严重，但仍可以获得很好的成角稳定，任一方向的应力作用均不影响骨折的稳定性，复位角度不会丢失，因此允许术后早期的功能锻炼。因此该种固定方法尤其适用于骨质疏松患者骨折的固定。④与微创技术结合可以有效减少手术创伤，锁定钢板顶端圆头斜坡状设计有利于接骨板紧贴骨膜在隧道中插入固定，不需广泛剥离组织，锁定钢板作为一种内固定支架,可以不需要对接骨板进行精确的塑形，术中既不引起骨折复位的丢失,又能极大地保留骨的血运。

要充分的发挥锁定钢板的优势，必须十分注意手术的时机和微创手术操作要点。手术时机选择：建议开放骨折及肢体肿胀较弱且有良好的软组织覆盖宜急症手术。如软组织覆盖条件差，肢体肿胀明显，可推迟7～14 d后手术，同时行跟骨牵引，切不可急于手术，不顾及皮肤条件进行手术治疗极易造成皮肤坏死、感染或者骨折不愈合。手术要点：①强调微创操作，尽量不剥离骨折部位内后侧组织，以保护骨折局部软组织的附着，减少骨膜损伤，一般手法复位即可达到要求，如确实复位不满意，可在骨折处以点式复位钳辅组复位。对粉碎骨折，也应该尽力保存大骨折块的供血软组织蒂部。②钢板置于外侧，有较多软组织保护，不易造成皮肤坏死、感染、钢板外露。骨折部位有缺损或胫骨中下段骨折取髂骨植骨或植入人工骨。③LCP最大限度地减少与骨膜及皮质骨的接触面,保护骨的固有血供,还消除钢板的应力遮挡.凹陷下形成的骨痂作为一种生理性张力带,增加骨强度。④钢板塑性，多数情况下不需要钢板塑性，如放置钢板后贴符不良，可进行塑性，手术中不要求完全贴符。⑤临时固定，骨折手法复位后为维持位置，可先行应用克氏针或点式复位钳固定。⑥必须遵循坚强固定的原则，必要时应用普通螺钉加压固定。骨折远、近端的螺钉至少各穿6层骨皮质,骨质疏松患者至少需要7～8层。

总之，应用锁定加压钢板治疗胫骨干骨折，通过重视骨的生物学特性，保护骨折局部的血供，而不骚扰骨生长发育的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。生物接骨术和内支架固定等技术理念，避免了较大范围的软组织剥离，对局部软组织和骨折端的血运破坏少，有效的保护了骨折局部的生物学环境,同时为骨折端提供了坚强的固定，使伤侧膝、踝关节可以早期活动，从而有效的减少了手术并发症，提高了骨折的愈合率。该方法是治疗胫骨干骨折的一种较好的方法。

参考文献

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[2]顾龙殿,何家文等.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析[J].骨与关节损伤杂志.