某二级甲等医院门诊药学服务实践探讨

[摘要] 门诊药房的工作重点从简单的收方发药转向为患者提供全方位的药学服务，本文总结本院门诊开展的药学服务，如做好发药交代、发放正确使用药品的宣传卡片、点评处方、制定药品使用制度、统计数据、编写药讯、开展窗口用药咨询、收集药品不良反应等，得到了医师和患者的认可，但仍存在不足。针对不足，本文提供了相应的改进措施，旨在探索一条适合基层医院门诊药学服务的方法。

[关键词] 门诊；药学服务；咨询；不良反应

[中图分类号] R954 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）05（a）-0159-02

门诊药房的工作重点从简单的收方发药转向为患者提供全方位的药学服务，药学服务是指药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务（包括药物选择、药物应用知识和信息）、以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标[1]。其中基本药学服务项目包括：处方审核、药品调配及分发、患者用药教育。扩展药学服务项目包括药物咨询窗口，使用演示、宣传册、宣传栏等方式向公众宣传合理用药、健康促进、疾病预防等知识，定期分析、评估门诊处方，解答医生用药疑惑，开展用药教育，定期统计门诊用药情况，提供用药需求信息供计划参考等[2]。

某二级甲等医院结合本院实际情况，在保证完成基本药品供应的情况下，开展了如下药学服务项目，得到了医师和患者的认可：

1 做好发药交代工作

（1）按处方将药品的用法、用量交代患者。每日几次，每次几粒，饭前或饭后，明白交代患者。例如阿奇霉素片，按照药品说明书治疗敏感淋病奈瑟菌所致性传播疾病，仅需单次口服本品1 g，对其他感染的治疗，第1日，1次0.5 g，1日1次；第2～5日，1次0.25 g，1日1次。若只简单嘱咐患者按药品说明书用药，患者会产生疑惑。（2）将药品的正确储存方法交代患者。例如门冬胰岛素30注射液，尚未应用的本品储存于2～8℃的冰箱内（不要太接近冷冻室），不可冰冻，正在使用的本品不要放于冰箱内，应存放于低于30℃的室温下，开封后勿超过4周，避光保存；普拉洛芬滴眼液需要避光保存。（3）交代药品的有效期，避免患者误食过期失效药品。4嘱咐患者外用药品禁止口服。

2 发放正确使用药品的宣传卡片

重点放在：（1）用药次数，例如3次/d是每间隔8小时服用1次。（2）药品服用时间（清晨、餐前、餐时、餐后、睡时），例如肾上腺皮质激素应淸晨空腹用药，因为人体内激素的分泌高峰出现在早晨7～8时，此时服用可避免药品对分泌的反射抑制作用。（3）外用药品注意事项，例如滴眼液的使用注意事项，清洁双手，头后仰，眼往上望，用食指轻轻将下眼睑拉开成一沟袋状，将药液从眼角侧滴入眼袋内，每次1～2滴，轻轻闭上眼睛1～2 min，同时用手指轻轻按压眼内眦，以防药液分流降低眼内局部用药浓度及药液经鼻泪管流入口腔引起不适。（4）是否需要嚼碎服用，例如酵母片需嚼碎服用，以防粘性物质形成粘性团块，影响药品作用；硝苯地平缓释片不可嚼碎服用，否则破坏了半透膜，不能起到缓慢释放药物的作用。又如按照说明书注射门冬胰岛素30注射液后，应始终按住注射推键停留至少6 s，以确保药液完全注射入体内等。避免因使用不当降低疗效。（5）是否需要热水送服等[3]。

3 点评处方

点评过程中不合理现象有：（1）给药次数不合理。例如某患者，男，10岁，临床诊断为化脓性扁桃体炎。处方：注射用头孢孟多酯0.5×18支；用法：3.0 g，ivgtt，qd。点评：注射用头孢孟多酯是β-内酰胺类抗菌药，时间依赖性抗菌药，每日给药1次不合理。（2）用药与临床诊断不符。例如某患者，女，40岁，临床诊断为感冒。用药：琥乙红霉素片，3片，3次/d。点评：感冒一般是由病毒引起，若没有感染指针，不需要使用抗菌药，临床诊断应写上呼吸道感染。（3）同类药品重复使用。例如某患者，女，42岁，临床诊断为咽炎。用药：罗红霉素片，200 mg，3次/日，阿奇霉素片0.5 g，2次/d。点评：罗红霉素和阿奇霉素都是大环内酯类抗菌药，作用机理相同，联合没有意义，按照药品说明书，给药次数不合理。又如某患者，男，84岁，临床诊断为脑供血不足，处方：氟桂利嗪片5 mg，1次/d，尼莫地平片，30 mg，3次/d，左旋氨氯地平片，2.5 mg，1次/d。点评：氟桂利嗪片、尼莫地平片、左旋氨氯地平片，都是Ca2+通道阻滞剂，联合用药不合理。（4）同类中药制剂合用。某患者，女，41岁，临床诊断为急性咽喉炎，用药：甘菊冰梅片2片，3次/d，甲硝唑片，0.2 g，4次/d，蒲地蓝消炎口服液，10 mL，3次/d，中药和西药应间隔半小时服用，没有注明；甘菊冰梅片功能主治：清热开音。蒲地蓝消炎口服液功能主治：清热解毒，抗炎消肿。甘菊冰梅片和蒲地蓝消炎口服液两者都是清热类中药制剂，成分复杂，不宜合用。（5）门诊抗菌药注射剂，用法全部是静脉点滴，门诊抗菌药的用法应以口服和肌肉注射为主。（6）多科室挂号，导致药物重复使用。（7）抗菌药与食物同服可延迟吸收，多数抗菌药应在饭前服用，处方没有注明。（8）越级使用抗菌药的现象时有发生。（9）临床诊断书写不全，某患者，男，72岁，临床诊断为胃酸，用药：奥美拉唑片，20 mg，1次/d，复方氨酚烷胺片，2片，3次/d，复方氨酚烷胺片的使用没有临床诊断。

4 制定抗菌药品使用制度

依据《抗菌药物临床应用管理办法》，制定抗菌药的门诊使用制度。（1）限制门诊抗菌药处方数百分比不超过20.0%。（2）限制急诊抗菌药处方数百分比不超过40.0%。（3）严格执行分级管理制度，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，具有中级以上专业技术职称的医师，可使用限制使用级抗菌药物。（4）门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制使用级抗菌药物，限制三种以上抗菌药的联合使用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。（5）门诊抗菌药的使用规定以口服和肌肉注射为主[4-5]。

5 统计数据

通过对一些数据的统计，了解门诊用药趋势，实现制度的落实。统计门诊心血管和抗菌药的使用数量前10位的药品和开写处方的医师，并进行公示，对连续2个月排名前3位的药品限制每月使用总量。这样做的结果：2013年元月门诊、急诊抗菌药处方数平均百分率分别为19.3%、22%。单用一种非限制使用级口服抗菌药处方数占66.0%，单用一种非限制使用级注射抗菌药处方数占15.0%，单用一种限制使用级口服抗菌药处方数占3.2%，单用一种限制使用级注射剂处方数占5.1%，使用两种非限制使用级口服抗菌药处方数占5.5%，使用两种非限制使用级注射剂处方数占1.0%。门诊抗菌药的使用以单一抗菌药为主，口服剂型远大于注射剂型，联合用药以非限制使用级为主，抗菌药的使用趋于合理。

6 每月面向本院职工出一期药讯

介绍新药，公布处方点评结果，具体点评不合理用药现象，介绍临床乱用溶媒配液不合理现象，介绍新的法规制度。

7 开展窗口用药咨询

实际工作中咨内容：药品价格占40.0%，药品的有无占20.0%，药品用法、用量占20.0%，药品的使用方法，注意事项占7.0%，询问药品不良反应占1.0%，询问用药原因占0.5%。

8 收集药品不良反应

门诊收集的情况目前以药品本身的不良反应为主。

9 讨论

本院门诊药学服务的开展，在基层医院具有可行性，针对不足，提出改进措施：（1）患者对药师提供的用药详细交代和随药品发出的正确使用药品的宣传卡片满意，鉴于窗口药师少，忙时不能为每位患者提供详细用药交代。改进：整理门诊医师处方用法，增加随药品发出的药品使用宣传卡片，可缓解部分需求矛盾。（2）处方点评重点偏向于抗菌药的使用，而本院门诊患者临床诊断2012年前5位分别是糖尿病、心血管疾病、高血压、咽炎、急性支气管炎；处方点评发现医师对药物理解不透彻，同类药品重复使用，用法用量不按药品说明书，处方书写不规范。改进：加大处方点评力度，点评结果及时反馈于临床，加强药品说明书的宣传，减少不合理用药，严把处方审核关，对不合理用药拒绝发放。（3）门诊抗菌药的使用趋于合理，不合理现象仍存在。改进：加强抗菌药制度的落实；针对β-内酰胺类抗菌药给药次数不合理，向医师宣传浓度依赖和时间依赖抗菌药的区别，以便合理开写处方，向患者宣传分次滴注的益处，以便患者积极配合；逐步在门诊开展细菌培养和药敏实验，根据检验结果决定使用的抗菌药，减少联合用药；针对注射剂以静脉点滴为主，以药讯，宣传卡等形式向医师宣传肌肉注射优于静脉点滴的好处。（4）窗口的咨询关于合理用药所占比例少，改进：药师应努力提高自身的素质，加强临床知识的学习，以便为患者提供高层次的药学服务[6-8]。

[参考文献]

[1] 吕宏宇. 医院药学服务的服务营销[C]. 2009年中国药学大会暨第十届中国药师周论文集，北京：《中国学术期刊（光盘版）》电子杂志社，2009.

[2] 吕景睿. 门诊基本药学服务项目界定及成本测算研究[D]. 华中科技大学硕士论文，北京：《中国学术期刊（光盘版）》电子杂志社，2012：7-9.

[3] 张石革. 2006年度山西省执业药师继续教育培训资料[C]. 山西医科大学，2006：92-125.

[4] 梁健华，万杰，安瑗. 从十年转型之路看医院药学前景[N]. 中国医药报，2012-12-19（第007版）.

[5] 陈丽华. 规范门诊药房药学服务[C]. 2006第六届中国药学会学术年会论文集，北京：《中国学术期刊（光盘版）》电子杂志社，2006：219-220.

[6] 孙华君. 门诊药学咨询服务研究//中国药学年鉴[M]. 上海：第二军医大学出版社，2011：335.

[7] 王莉. 推进不良反应监测//嘉善年鉴[M]. 上海：上海文艺出版社，2011：153-154.

[8] 王小龙. 抗菌药物分级管理体会[J]. 中国社区医师：医学专业，2011， 13（18）：304.

（收稿日期：2013-02-19 本文编辑：袁 成）