心血管住院患者的药学与监护探讨

[摘 要] 目的：探讨心血管住院患者的药学和监护。方法：临床药师到我院心血管内科进行查房实践，给予住院患者在用药过程中全方位的观察和监护。结果：通过全面的药物治疗护理监护，患者能够安全、及时、有效的合理用药，可以积极的预防药物的不良反应。结论：良好的用药监护，是保证心血管住院患者安全用药的必要条件，临床药师和医师应加强沟通相互学习，增强对合理用药的认识，重视用药过程的监护。

[关键词] 心血管系统疾病；药物治疗；药学；监护

临床药学是研究合理使用药物为临床提供服务的一门应用性科学。临床药师是医疗团队中的一员，要与临床医师和护士密切配合，相互协作一起为患者提供安全合理的保健服务[1]。笔者通过到我院心血管内科和临床医师一起进行查房实践。对心血管住院患者的临床用药治疗方案，从药理学、药剂学、药物经济学等角度进行了分析，及时的发现临床上用药存在的问题并提出合理的处理意见，帮助临床医师拟定或修改药物治疗的方案。现对在查房实践中的体会作如下总结。

1 药师是医师用药时的参谋

1.1提供全面的药物信息

心血管内科的患者多是高龄，身体各器官功能减退，且全身的并发症较多。临床医师在选择治疗药物时，一般多注重药物疗效，希望能够迅速的缓解患者的病情，而对患者的机体耐受状况或是禁忌证等方面关注的相对较少。因此，药师在协助医师制订药物方案时，要多注重药物的个体化治疗。

1.2了解疾病药物治疗的最新进展

心力衰竭的患者水钠潴留较严重，加之胃肠道长时间的淤血，患者食欲差，营养状况不好，不能平卧。且间断服用利尿剂，极易导致电解质的紊乱。此时，医师加大利尿药剂用量，但效果不理想。药师应向医师解释利尿剂的疗效取决于药物的浓度及进入尿液的时间。轻度心衰的患者用小剂量利尿剂效果较好，随着病情的发展，肠管出现水肿或是小肠的灌注低，利尿剂的吸收延迟，肾脏的功能降低，即使加大利尿剂的用量也没有效果。此时可参考《慢性心力衰竭诊断治疗指南》2007年版的治疗方案，给予呋塞米40mg/iv，继以10～40mg.h－1/ivgtt维持。同时补充高浓度的氯化钠溶液，嘱患者进食偏咸，每3天监测1次血生化，防止电解质的紊乱。可见，临床医师和药师要及时的更新知识。

1.3重视药物的相互作用

急性冠脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，术后要常规应用阿司匹林、氯吡格雷进行抗凝治疗。常联合应用质子泵抑制剂（PPI）以防止阿司匹林引起的消化道出血。而大部分的PPI会抑制细胞色素P450酶的活性，导致氯吡格雷抗血小板的作用降低。各种PPI药对细胞色素P450酶的影响程度不同，奥美拉唑最强，其次是兰索拉唑，再者是泮托拉唑和埃索美拉唑，而雷贝拉唑几乎没有影响，因此，选用雷贝拉唑较为合适。临床药师要深刻了解同类药品中的不同品种，以便于在临床用药时提出正确、合理、有价值的参考。

1.4加强药物的监测

华法林是心血管内科的常用抗凝药，其治疗指数范围窄，剂量难以掌握。且易受其它药物、食物、遗传因素、年龄、体质等因素的影响。因此，应用时须严密监测其疗效及不良反应，从用药第3天开始监测国际标准化比值（INR）：如果INR＜1.5，每日以0.5mg增加；如果INR＞1.5，维持原量。第7天再进行检测：与基础值相比如果无明显变化，可每日以1mg增加。一般用药第1周需监测2～3次，以后每周监测1次，如果连续2次在2.0～3.0内，可改为每4周监测1次[2]。治疗过程中，应尽量减少联用药物的种类，并注意患者的饮食结构。如需增减药物或患者的饮食习惯改变，均要增加监测INR的次数，及时调整用量。避免出现不必要的血栓形成或出血，以达到安全、有效抗凝的目的。

1.5提供药物相关的不良反应信息

冠心病合并糖尿病的患者，进行择期冠状动脉造影手术时，需要用碘造影剂。可能会导致暂时性肾功能不全，如果患者服用的是二甲双胍，容易发生乳酸中毒。作为预防，要求在使用造影剂前48h停用二甲双胍，肾功能稳定后才可以恢复用药，手术期间停用二甲双胍，可换胰岛素进行治疗。

1.6提供专科外的药学服务

感染性心内膜炎是心血管内科较为凶险的疾病，致死率较高。临床医师对各种抗生素的抗菌谱和药代动力学都只是大致的了解，对各种抗生素的其他特性了解较少，而这些却临床药师所关注的，可以在药物治疗的团队中形成知识的互补。

2 帮助护士解决药学问题

新型药物品种繁多，护士在工作中常会碰到药物的配伍禁忌、配置后的存放及临床应用问题等。如冠心病合并胃溃疡的患者应用阿司匹林常联合应用奥美拉唑。护理人员在配置过程中常遇到出现变色的情况。因为，奥美拉唑的结构中含亚砜基，状态极不稳定。所以，在配置时应先加5mL生理盐水，然后排气，再加入5mL生理盐水，就不会再发生变色。药师针对常用的新药，查找国内、外的权威性资料，为临床科室制成新药配伍禁忌表，皮试药物一览表以及皮试时的注意事项，极大的方便了护理人员的工作。

3 存在的问题

尽管临床药师在进行药物治疗时提出的很多意见和建议，可以被临床医师采纳和重视。但是，临床药师的意见和建议，查房记录及药历等，未能得到医院或者相关法律规定的认可。当出现有争议的问题时，临床医师会更倾向于自己的观点。由于缺乏相关的法律法规，目前临床药师还不能或不需要对治疗时提出的意见和建议承担相关法律责任，也就意味着没有相应的权利[3]。另外，临床药师还没有摆脱调剂药品的惯性思维，知识结构还不够完整，还需要在实践中不断学习、培养临床思维模式和总结经验。

综上所述，良好的用药监护，是保证心血管住院患者安全用药的必要条件，临床药师和医师应加强沟通相互学习，增强对合理用药的认识，重视用药过程的监护。

参考文献：

[1]孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007，18（1）：1.

[2]王宗社，舒端朝，魏涛，等.机械瓣置换术后华法林抗凝治疗的临床研究[J].中国心血管病研究杂志，2007，5（2）：124.

[3]吴永佩，颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（20）：1588.