胸痛的急诊思维

以胸痛。胸部不适为主诉到急诊科就诊的患者十分常见，有报道此类患者约占急诊内科病人的10%~15%，尤其冬春季节，心脑血管疾病易发的季节，急诊胸痛、胸部不适就诊的患者更多。胸痛的病因复杂、临床表现各异，确诊难度大，危险性也存在着较大的差异，发生猝死的风险也很大。笔者就曾遇到过一个以胸痛2小时来就诊的患者，经过心电图、心肌酶。肌钙蛋白测定等相关检查均正常后就让患者离院，未留观未动态观察心电图、心脏生物标记物，患者离院后的第3天猝死家中。这给了我们一个深刻的教训，作为急诊医生在工作中要时刻保持清醒的临床思维，熟练掌握胸痛疾病的分类，增强对急诊胸痛的诊断识别力，迅速识别出有能致命的高危胸痛，给予正确的处理，少漏诊和误诊。

1 胸痛的解剖生理和病因

1.1胸部痛觉由神经传导，因病变部位不同而表现不同。各种炎症、缺血、外伤、肿瘤或理化因素造成的损伤、组织内所产生的各种化学因素或组织张力刺激胸部痛觉神经引起胸痛。

1.2 胸痛常见的病因：

1.2.1 炎症性疾病：①胸壁炎症性疾病如带状疱疹、皮下蜂窝织炎、流行性胸痛和胸壁软组织、肋软骨、肋间神经、肩关节周围炎症等。②胸腔内的感染，如胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵膈炎和食道炎等。③腹腔内的感染所致的疼痛向胸部放射，如隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔、胆道化脓性疾患，胰腺炎等。

1.2.2 内脏缺血：心绞痛、急性心梗、肥厚性心肌病、肺梗死、肺栓塞、脾栓塞等，主动脉瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣脱垂等

1.2.3 肿瘤 ：原发性肺癌、纵膈肿瘤、骨髓瘤、白血病等等。

2 胸痛的急诊诊断思路

2.1 首先判断是否存在致命性疾病，剔除低危胸痛，筛选出高危胸痛并使这些患者得到迅速的急救。包括急性冠脉综合征（ACS)、主动脉夹层（ADH）、肺栓塞（PE）、张力性气胸等.①急性冠脉综合征（ACS)：是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征，包括不稳定性心绞痛、ST段抬高的急性心肌梗死和非ST段抬高的急性心肌梗死。急性心肌梗死（AMI)：症状是突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无名指，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解，心电图和CK-MB、TNI/T 有特征性变化，患者往往有多重危险因素：如年龄40岁以上、性别（AMI男性多于女性，男女之比约2~5:1）、有家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等等。②主动脉夹层（ADH）：多见于男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就达到极点，可有晕厥。四肢脉搏或BP不对称；血压增高或下降或面色苍白、出冷汗、四肢发冷、脉搏增快等休克征象；可有新发的心脏杂音。UCG、增强CT、MRI、主动脉造影可显示主动脉夹层的真假两腔，CT、MRI能确定夹层的分型和范围。③肺栓塞（PE）：突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、发绀、低氧血症甚至晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音，胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现SI、QⅡ、TⅢ。血气分析PaO2降低，PA－aO2梯度增加，D-二聚体升高。④张力性气胸：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧，常有用力或屏气的病史；血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移或纵隔摆动，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；肺CT或胸部X线可确诊。治疗上要紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

2.2 正确认识不稳定性心绞痛（UA）：不稳定性心绞痛属于急性冠脉综合征的一种。主要有三种临床表现：a,静息心绞痛，发生在休息时，并且时间持续20min以上。变异性心绞痛亦属此列。B,1个月内初发的心绞痛：轻微活动即易诱发，日常活动体力明显受限。C,恶化心绞痛：在既往稳定的心绞痛基础上发作次数频繁、时间延长，诱因或缓解因素改变。这类患者临床上不稳定，其病情发展常难以预料，可发生急性心肌梗死或猝死。对此类患者要严密监护，重复检查心电图、心肌酶学、肌钙蛋白。C反应蛋白（CRP)是高度敏感的非特异性炎性标志物。是ACS的另一个独立高危因素，在UA病人中CRP>3mg/L，强烈提示不良心血管事件。

2.3 警惕不典型胸痛―胸闷，有些ACS患者，主诉胸闷而非胸痛，有些老年患者合并糖尿病或意识障碍或伴其它严重疾病，对胸痛描述不清或无法描述，或被其他症状掩盖。所以对主诉有胸闷或胸部不适患者尤其老年患者都应该常规做18导心电图和心肌酶学、肌钙蛋白检查。对不能明确诊断的胸痛患者常规留观6h以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。

2.4 对胸痛的问诊要点：要注意问诊胸痛的部位、性质、诱发/缓解因素、时限、伴随症状、致命性疾病相关高危因素等。如胸壁疾病部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；胸骨后的疼痛常见于AMI、ADH、食管与纵隔病变;心前区常见于AMI、心包炎;胸部侧面常见胸膜炎、肺栓塞、气胸。AMI、心包炎、ADH常放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧等。胸痛的性质如压迫/榨性、闷涨感见于AMI、UA；刀割样锐痛见于心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹；而主动脉夹层为胸骨后的撕裂样剧痛；食管炎为胸骨后烧灼感。心肌缺血性胸痛常在劳力或情绪激动时诱发，休息或硝酸甘油缓解；食管痉挛在进冷液体诱发或自发；胸膜炎、心包炎在呼吸、胸部运动时加重。胸痛时限：平滑肌痉挛或血管狭窄多为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死多为持续性。年龄：青少年易发生流行性肌痛、心肌炎；青壮年易发生胸膜炎、自发性气胸、心肌炎；中老年易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸膜间皮瘤，肺部感染等；有高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟者易发AMI、ADH；长期卧床、有静脉血栓栓塞史、骨折、妊娠/产褥期易发肺栓塞（PE）。伴随症状：伴有发热―多见于炎性病变、组织坏死性病变；伴有咳嗽―多见于胸膜和肺部病变；伴有咳血―多见于肺癌、肺结核、肺梗塞、肺炎；伴有吞咽困难―多见于食道、纵膈病变；伴有泛酸、烧心―为反流性食道炎的典型病变；伴有低血压和休克―急性心肌梗死、肺梗塞、主动脉夹层、气胸、食道破裂、急性心包填塞、张力性气胸、。伴叹气、焦虑或抑郁―功能性胸痛。

2.5 胸痛的体格检查要注意血压、脉搏、皮肤是否湿冷，湿冷者要高度警惕致命性胸痛，要检查颈静脉有否怒张；气管有否移位；胸廓的改变、压痛或触痛；肺部呼吸音的改变、有否胸膜摩擦音；心界、心音、心脏杂音、心包摩擦音等；还要注意腹部的体征如急性胆囊炎可向胸部放射，但上腹部有明显的压痛，有莫非氏征阳性可诊断。注意下肢水肿情况，单侧下肢水肿往往提示有可能为肺栓塞所致的胸痛。

2.6 对于急诊胸痛患者都应该常规检查心电图、心肌酶、肌钙蛋白、胸部X线检查，根据病史体征进行心脏超声/ 腹部B超、动脉血气、螺旋CT、 MRI、 CAG 、D-二聚体检查。

总之，作为一名急诊科医师要能快速、简单、扼要的问诊，尽早对病情进行评估，诊断思路从高危到低危，高危患者生命体征不稳定，要先稳定生命体征，做到先救命后诊病。这些都源于扎实的基本功，丰富的临床经验，敏捷的思维方式，广泛的联想，结合体检和快速辅助检查手段，如心电图、胸片、检验等，做出准确判断并给予及时的处理。缓解或减轻症状，控制病情发展，争取良好预后。要提高急诊医师对胸痛的鉴别诊断能力的训练，建立规范的急诊胸痛处置流程，建立起“胸痛绿色通道”，有效缩短危重患者在急诊科停留时间，使患者得到及时合理的诊断治疗。

参考文献

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作者单位：541002 广西壮族自治区南溪山医院