小剂量氯胺酮对CABG患者IL—6水平的影响

【摘要】 目的：探讨小剂量氯胺酮对术后炎症反应的影响。方法：研究对象来源于2011年2月-2012年2月在本院行cabg的患者，共纳入40例，随机分为实验组与对照组进行双盲的前瞻性的研究，对照组采用常规的全麻用药，实验组在此基础上在诱导时给予小剂量的氯胺酮，两组患者分别于手术前、术后及CABG后4、24、48 h、第3～8天检测il-6水平，并进行比较。结果：CABG后，血清IL-6水平在两组均有明显升高，氯胺酮组的增加低于对照组，两组间差异有统计学意义（P0.05）。结论：全麻时加用小剂量的氯胺酮可以减弱血清IL-6反应。

【关键词】 全麻； 炎症反应； 氯胺酮

冠脉搭桥术（Coronary artery bypass grafting，CABG）伴随着机体炎症反应，术后炎症反应的过度激活与死亡率相关。血清IL-6浓度是炎症瀑布反应的很好指标，也是随后发生脏器功能不良和死亡的预测因子[1-2]。本研究针对CABG患者，观察了全麻前给予小剂量的氯胺酮对血清IL-6的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象来源于2011年2月-2012年2月在本院行CABG的患者，排除那些左室射血分数小于40%的患者、术前需要正性肌力药物的患者、应用主动脉球囊反搏的患者，以及未控制的系统性疾病的患者（糖尿病、高血压及肾衰患者）。共纳入40例，随机分为实验组（n=20）与对照组（n=20）来进行双盲的前瞻性的研究。研究方法得到医学论理委员会的批准，并经患者知情同意。两组患者的一般临床资料见表1，两组没有明显的的差异。方法和麻醉剂的用量上两组相似。两组有相同的手术时间。两组患者在术后都没有输血。在实验组，芬太尼的用量比对照组小。

1.2 方法 手术前一天及手术当天所有患者停用抗心绞痛及降压药物。术前10 d停用阿斯匹林、非体类抗炎药物，在手术时避免应用非类固醇药物治疗。对照组常规给予大剂量的芬太尼。实验组在诱导时给予小剂量的氯胺酮。所有患者术前肌注吗啡0.1 mg/kg，0.3～0.4 mg的东莨菪碱，麻醉前静脉注射1～2 mg的咪达唑仑，面罩给氧。然后在局麻下完成动脉和喉管插管，常规进行心电持续监护，动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、呼气末碳浓度监测，食管、直肠和心脏的温度测量。麻醉诱导后进行气管插管，给予持续机械通气以维持正常呼吸，通气模式采用压力控制模式。所有的患者通过静注芬太尼15 μg/kg，咪达唑仑10 mg，泮库溴胺0.1 mg/kg进行麻醉，麻醉的维持应用3～5 μg/kg的芬太尼和1～2 mg的咪达唑仑。实验组接受0.25 mg/kg的氯胺酮，而对照组给予等容量的生理盐水。所有的手术操作是由固定的两个人进行，以保证应用相同的技术。搭桥术后，患者转移到ICU。所有患者进行标准的术后处理。在到达心脏外科ICU后，所有的患者进行同步间隙指令通气，维持正常的氧分压和二氧化碳浓度。术后6～8 h，在临床条件允许的情况下拔除导管。

所有的患者、数据收集者和管理患者的所有人员均不知道分组情况。如果出现紧急情况，麻醉医生可以知道分组情况，但是在本研究中没有发生这种情况。

血样本的采集是在肘前静脉，采血时间分别是手术前、术后及CABG后4、24、48 h、第3～8天每天采集一次。血样本采集后离心10 min分离血清，在-20 ℃条件下保存。IL-6的检测用酶联免疫吸附法。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P

2 结果

IL-6水平在术前都处于较低的水平，两组间差异无统计学意义（P>0.05）明显差异。CABG后，在两组间有明显的差异，尽管血清IL-6水平在二组均有明显升高，氯胺酮组的增加低于对照组；4 h后，血清IL-6水平继续增加，但是氯胺酮组的反应仍低于对照组，24 h后，血清IL-6水平的开始下降，术后24 h到术后第7天，两组间差异有统计学意义（P0.05）。术前、术后血清IL-6水平见表2。

3 讨论

本研究显示，在CPB后开始7 d的时间内，芬太尼全麻时加用小剂量的氯胺酮可以减弱血清IL-6反应。在术后的第8天，IL-6水平在两组患者均回到基线值。加用小剂量的氯胺酮在诱导、插管、切开、开胸过程中对血流动力学无明显的副作用，尽管氯胺酮组在芬太尼的用量上要小于对照组。

细胞因子在心脏外科的反应引起相当的关注，外科创伤、再灌注损伤可能是与外科并发症的发生及患者的死亡相关。在心脏外科中，TNF和IL-1在很短的时间就可以检测到，然而，血清TNF和IL-1的水平与患者的临床病程无相关性。与此相反，IL-6是在炎症瀑布的第二波释放，IL-6浓度是炎症瀑布活动的良好标志物，是发生脏器功能不全和死亡的预测因子。在心衰的患者中IL-6明显增高，且可以预测。IL-6与手术的时间、去甲肾上腺素、肾上腺素、肺毛细血管楔压、平均肺动脉压、右房压、心率、心脏指数相关。在手术中有合并症的患者中IL-6明显增高。

IL-6与外科创伤的程度的相关性早有报道[3-4]。Cruickshank报道，外科创伤越严重IL-6反应及IL-6浓度越大。外周循环中IL-6水平过度的增加与发病率和病死率是相关的。Hennein报道，在心脏术后IL-6与心肌运动障碍有相关性。在IL-6增高的前几分钟内表现出明显的负性肌力作用，这种作用可以通过阻断一氧化氮产物而得到抑制。Tsutamoto等观察到，IL-6在心衰患者中有预测价值。研究表明，IL-6是在细胞因子瀑布的第二阶段释放的[5-6]，IL-6通过直接抑制IL-1 TNF的作用而减轻炎症反应的作用。总之，这些作用最终表现为免疫抑制。动物研究已经表明，抑制炎症反应可以改善预后。在CABG后或者在CABG期间IL-6水平增加可以与术后死亡相关，如果存在因果关系，及时地抑制IL-6水平可以使患者受益。不同麻醉方法对外科手术后细胞因子反应的影响引起了广泛的关注。鸦片类药物和局麻对应激反应的影响很小。

在本研究中笔者观察到在全麻过程中，给予小剂量的氯胺酮可以抑制心脏外科手术期间及术后血清IL-6的分泌水平，其机制不明，但是通过氯胺酮的应用来抑制IL-6的水平可能临床获益，但需要更深入的研究。

参考文献

[1] Sanders J，Hawe E，Brull D J， et al.Higher IL-6 levels but not IL6 -174G>C or -572G>C genotype are associated with post-operative complication following coronary artery bypass graft （CABG） surgery[J].Atherosclerosis，2009，204（1）：196-201.

[2] Mahadevan C，Thomas N，Vasantaha Kumar K C，et al.Do baseline IL-6 levels predict post-operative morbidity after surgery （CABG） in cardiac patients[J].J Card Surg，2006，21（5）：521-522.

[3] Casey L C.Role of cytokines in the pathogenesis of cardiopulmonary induced multi-system organ failure[J].Ann Thorac Surg，1993，56（1）：92-96.

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[5] Barton B E.Molecule of the month：IL-6-insights into novel biological activities[J].Clin Immunol Immunopathol，1997，85（1）：16-20.

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（收稿日期：2012-11-13） （本文编辑：连胜利）