吻合器痔上粘膜环切术35例临床体会

摘要：目的 探讨在基层医院开展吻合器痔上粘膜环切术治疗混合痔的临床效果。方法 选取我院于2013年1月～2015年8月完成的PPH手术35例资料进行分析，统计患者的手术时间、术中出血、住院时间及术后并发症等临床资料。结果 本组35例患者全部治愈，住院时间2～5 d，平均3.55 d，手术时间20～40 min，术后4例胀痛，3例下腹坠胀感，2例排便梗阻感，2例术后尿潴留，无术后出血病例，随访无感染、复发及残留病例。结论 吻合器痔上粘膜环切术是手术治疗混合痔理想方法，具有操作简单、安全，创伤小，恢复时间短和并发症少等优点，适合在基层医院推广应用。

关键词：PPH；混合痔；基层医院

混合痔是常见和多发的良性疾病，最常使用的传统手术方式为外剥内扎术，而吻合器痔上粘膜环切术，又称PPH技术，是基于现代痔的概念及肛垫下移学说为理论依据的新技术。我院于2013年1月起开展PPH技术治疗混合痔， 临床效果确切、满意，现将该手术的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2013年1月～2015年8月完成的PPH手术病例35例，其中男性24例，女性11例。年龄35～68岁，术前诊断为环状混合痔Ⅲ～Ⅳ期，符合PPH手术指 征[1]。

1.2方法

1.2.1麻醉 采用椎管内麻醉，本组全部病例为骶麻。

1.2.2 俯卧位。

1.2.3器械 常州安克医疗公司生产管型痔吻合器。

1.2.4手术方式 常规会及肛管内消毒，女性患者要阴道消毒，先用圆形肛管扩张器外涂石蜡油进行扩，如肛骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛。塞入肛管扩张器后，脱垂痔和粘膜部分复位，拔出内塞，用缝线将扩肛器外套上下两边固定好，或让助手用手固定。通过扩肛器套管导入肛镜缝扎器，通过旋转肛镜，在距齿状线约2.5～4 cm（具置可根据脱垂程度作相应调整）处，用7号缝线粘膜下荷包缝合一圈。拔出肛镜，将缝线线头拉出，逆时针旋转螺母充分打开痔吻合器的钉座，取走钉仓保护盖，将钉座头端伸入直肠至缝合线圈上端，缝线收紧、打结，用带线棒将缝线的尾端从吻合器头部的侧孔中引出，线的末端打结或钳夹。顺时针旋转螺母逐步收紧钉座，同时拉紧缝线，将脱垂粘膜进入套管，确认吻合器已完全紧（指示针在指示窗绿色区），打开保险，双手握住手柄击发并完成结扎脱垂粘膜，保持吻合器处于闭合状态至少30 s以上，将吻合器部分旋开，缓慢拔出，打开钉座，检查切除的组织是否完整。通过肛镜检查结扎环，如有出血可予3-0可吸收线纵行8字缝合止血，肛塞马应龙痔疮栓1枚，肛管放置凡士林纱条引流。

1.2.5术后处理 切除标本常规送病理学检查，予适当静脉补液，适当应用抗生素，术后6 h可恢复饮食，如留置导尿管术后第2 d拔出，第一次排便后开始予1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，2次/d，15 min/次，坐浴后肛塞马应龙痔疮栓1枚或痔疮膏10 ml。

2 结果

术后脱出外的痔块完全回缩，手术时间20～40 min，平均时间25 min，有6例手术时间相对较长是因为吻合口完成后，吻合口出血，缝合止血花费一定时间，术后4例当晚胀痛，予止痛剂后缓解，3例下腹坠胀感，3～5 d消失，2例排便梗阻感，坐浴及应用马应龙痔疮栓3 d后消失，2例术后尿潴留予导尿，无术后出血病例。患术后随访患者6个月～1年，没有远期出血、吻合口狭窄及复发等现象。

3 讨论

痔是最常见的肛肠疾病，有学者认为痔是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果[2]，通过对痔发病机制的深入研究，使肛垫下移理论逐渐得到公认，根据这个理论为痔的治疗提供了新的原则：①不治没有症状的体征，即如果没有出血、脱垂和疼痛等症状，则不能诊断为痔病而进行治疗；②痔病治疗的目的是消除或减轻其主要症状，不存在所谓的“根 治”[3]。吻合器痔上粘膜环形切术就是一种以肛垫病变引起痔病这一发病机制的新认识为理论根据的新技术，治疗时保护了正常或病变不严重的肛垫组织，主要适用于Ⅲ度、Ⅳ度内痔以及混合痔[4]。

PPH技术的原理：①在齿状线上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织，使脱垂的肛垫和痔核被向上悬吊和牵拉， 不再脱垂；②切断了供应痔核的动脉血液分支，使痔核缺血，逐渐变小萎缩[5]。

PPH技术的优势：①不必切除肛垫，保留了的正常功能，规避了狭窄及失禁等并发症；②将脱垂痔和粘膜拉回原位，不损伤肛周皮肤及齿状线等疼痛敏感区，所以术后疼痛轻[6]；③切割、吻合一次性完成，创伤小，出血少，并且无开放伤口，免去了术后伤口换药麻烦，缩短了住院时间，患者很快恢复正常生活。

PPH技术操作要点：①荷包缝合：高度在齿线上2.5～4 cm，深度在粘膜下层；②改良“荷包”的概念：不能“跳针”，在一个平面上；③器械的使用：收至最紧-1.0 cm，击发前保持吻合器收紧30 s，击发后保持吻合器收紧30 s。

综上所述，PPH技术治疗混合痔临床效果理想，手术操作简单易学，手术安全，创伤小，住院时间短，国产及合资吻合器械价格不高，且纳入了医保、农保报账目录，很大程度地减轻了医疗负担，故适合在基层医院推广应用。

参考文献：

[1]杨新庆.修订痔诊治暂行标准会议纪要[J].中华外科杂志，2004，41（9）：698-699.

[2]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].中国肛肠病杂志，2001，21（3）：26-29.

[3]姜华，汤献忠.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）国内应用现状[J].广西中医学院学报，2006，9（3）：93-95.

[4]李春雨.实用手术学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：122-123.

[5]傅传刚.PPH治疗重度痔病[J].大肠病外科杂志，2005，（3）：163-164.

[6]李春雨，聂敏，王军，等.吻合器痔固定术与外剥内扎术治疗重度痔的临床研究[J].中国医师进修杂志，2007，30（3）：44-46.