防控结合 阻断高血压-糖尿病链

每位在社区卫生服务机构工作的医生都管辖着近百位慢性病患者，北京市月坛社区卫生服务中心的李医生就是其中的一位。他告诉记者，在他管辖的346例慢病患者中，有198例患有高血压，94例患有糖尿病，还有50例患有其他病症。但在近期的一次随访中他发现，这些患者都不是单一的病症，原有记载的198例高血压患者中，175例合并糖尿病。而在原有的94例糖尿病患者中，61例伴有高血压。他百思不得其解，为什么在他管辖的患者中，数年以后高血压患者多半患有糖尿病，而糖尿病患者也最终逃不过患有高血压？

中国香港居民心血管危险因素流行病学研究显示，糖尿病患者占4.8%，高血压患者占13.7%，二病共存患者的比例为4.1%；糖尿病患者中有46.4%同时患高血压，23.2%的高血压患者并存糖尿病。其实，这一现状早已被多国学者重视，2010年就有学者提出了“高血压－糖尿病链”（Hypertension-Diabetes Continuum）的新概念。其意义在于：在临床实践中，不仅要对高血压患者进行糖尿病筛查，早期干预糖代谢异常人群，还应当在控制血压的同时，预防高血压患者发生糖尿病和心血管并发症。

高血压与糖尿病 双生兄弟 互通有无

多项观察性研究已经证实，高血压与糖尿病同时存在是较为常见的临床情况，这种高“双生”状态提示二者可能在遗传因素或环境因素方面共享致病机制或通路，使得高血压与糖尿病“互通有无”。

中日友好医院内分泌代谢病中心主任杨文英教授指出，糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征，目前国内外多项观察性研究已经证实，高血压与糖尿病同时存在是较为常见的临床情况，这种高“双生”状态提示二者可能在遗传因素或环境因素方面共享致病机制或通路，使得高血压与糖尿病“互通有无”。

中国香港居民心血管危险因素流行病学研究显示，糖尿病患者占4.8%，高血压患者占13.7%，二者共存患者的比例为4.1%；糖尿病患者中有46.4%同时患高血压，23.2%的高血压患者并存糖尿病（见图1）。

杨文英说，我国学者对高血压患者合并多重心血管危险因素也做过大量研究，2009年，中国门诊高血压患者中合并血脂异常、糖代谢异常及同时合并上述两项者的比例分别高达79.7%、51.4%和42.7%，其中68.4%的糖代谢异常为初次发现。对于无糖代谢异常病史的高血压患者进行血糖检测的结果显示，16.5%存在空腹血糖异常；在83.5%空腹血糖正常的患者中，32.4%被检出存在餐后2小时血糖异常，其中9.8%被确诊为糖尿病。但遗憾的是我国医生对合并高血压的2型糖尿病认识较晚，目前在三级医疗机构的达标率还不足15%。

高血压与糖尿病 发病土壤 不谋而合

高血压与糖尿病拥有相近的致病危险因素，具有近似的发病风险评估指标，享有共同的发病土壤，二者均可显著增加冠心病、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭等疾病风险，使得高血压与糖尿病“荣辱与共”。

总医院内分泌科教授潘长玉指出，高血压与糖尿病拥有相近的致病危险因素，例如腹型肥胖可继发血脂代谢紊乱、血压升高和糖代谢异常，从而构成了代谢综合征的全部组分。且二者均可显著增加冠心病、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭等疾病风险。

香港心血管危险因素流行病学研究的进一步分析还发现，基线血压水平是有效预测人群高血压与糖尿病风险的共同指标，同样口服葡萄糖耐量试验的2小时血糖水平也能理想评估糖尿病和高血压的发生发展，其效力明显优于空腹血糖水平。可见，高血压与糖尿病的风险评估指标间同样存在互通之处。在靶器官损害方面，二者均可损害心、脑、肾的结构及功能；高血压合并2型糖尿病患者的靶器官受损的发生率和程度均明显高于单一疾病者。

归根结底，共同的致病机制才是解释上述临床现象的本源。潘长玉教授认为，遗传因素是2型糖尿病与高血压共同致病的重要机制：2型糖尿病为多基因遗传疾病，而高血压患者也常有阳性家族史。而胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的发病机制。不但如此，众多流行病学研究提示，胰岛素抵抗也是高血压的发病机制之一。新近还有研究者提出，单纯胰岛素抵抗即可致血压升高，原因是胰岛素抵抗损害了“胰岛素扩血管”作用而导致血压升高。

杨文英教授认为，环境因素也是较重要的致病因素，例如，高血压患者的膳食总热量及脂肪摄入过多，在缺少体力活动的情况下，就会导致肥胖，而肥胖又是糖尿病的重要致病因素。还有高盐饮食和吸烟均是高血压合并糖尿病的重要危险因素。

高血压与糖尿病 双防控一体 战胜疾病

“心血管事件链”的理念完善了人们对心血管疾病发生发展的认识，变革了当代心血管疾病防控的理念和策略。而“高血压－糖尿病链”让我们再次聚焦高血压与糖尿病的始末缘于临床防控。

北京月坛社区卫生服务中心医生孙意格说，“以往在慢性患者的管理中，我们都是分类管理，高血压患者分为一类，糖尿病分为一类，高血脂分为一类……现在看来，这种管理方式需要更新了。相对应的社区医生的慢病管理理念也需要更新，只有这样才能保证用最新的治疗手段管理患者，患者才能认可社区医生，不往大医院跑。”

现有数据显示，我国有2亿高血压患者，即每10个成人中至少有2人患高血压。据2003年统计，我国高血压的直接医疗费用高达300亿元人民币。杨文英教授牵头的中国糖尿病和代谢综合征患病调查研究证实，20岁以上中国成人糖尿病患病率为9.7%，总的糖尿病患病人口高达9 240万，还有共计1.48亿人处于糖尿病前期。

面对如此庞大的群体和如此严峻的现实，潘长玉教授表示，治疗高血压或糖尿病应该采用立体防治模式。近年来，人们也开始注意到降压药物在降压之外改善糖代谢、预防糖尿病的额外收益，例如，肾素－血管紧张素系统（RAS）阻断药物――血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在临床上的大量运用。2007年《欧洲高血压防治指南》指出，ARB可广泛用于多种心血管疾病，并将其列为老年、糖尿病、肾功能不全、冠心病、心衰、房颤和代谢综合征七类特殊高血压人群的首选降压药物。

近期的《糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识》也指出，基于大量临床研究证据， ARB和ACEI被视为治疗2型糖尿病伴高血压患者的基石药物，这两类药物在有效降压的同时，还可对糖代谢异常发挥有益作用。共识进一步指出，由于ARB类药物在2型糖尿病的降压治疗和相关并发症的防治方面证据更加充分，所以推荐首先考虑使用。

虽然大家都认为药物治疗是高血压、糖尿病的重要手段，但潘长玉教授也指出，社区卫生服务机构有最贴近居民的医生，不能完全让患者依赖药物治疗。在社区医务人员进行患者健康教育的过程中，决不能忽视改变患者生活习惯，例如戒烟、控制饮食、合理运动等多种方式，只有防控结合，才能战胜疾病。