尿中红细胞形态异常对疾病的诊断价值

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

临床化验尿中出现红细胞被称为血尿,是泌尿系统及其临近器官或全身某些疾病的一个常见症状,凡是血尿,都应进一步作B超、腹部X线片,作静脉肾盂造影,以了解双侧肾脏大小、形态、有无结石、肿瘤占位病变、肾盂积水,输尿管有无受压、扩张,管周有无肿块,膀胱内有无结石、肿块等。但是往往因为病人没有特异症状,医生及病人本人均忽略此项检查。若尿中有红细胞,医生应该在数量上、形态上给予高度重视,结合是否有尿蛋白、管型以及特殊结晶、尿液酸碱度,对病人相关病史其他检查进行综合分析,即初步鉴别是内科性或外科性血尿,详细查找有关血尿的产生原因及相关疾病,对病人诊断提供重要线索,具有重要的临床价值。

当大量红细胞混入尿液时,尿液可呈鲜红色、洗肉水样或红茶样。一般每升尿液含血量≥1ml时,肉眼可见尿液呈红色,称为肉眼血尿;含血较少,仅在显微镜下才能看到红细胞时,则称为显微镜下血尿或镜下血尿。根据血尿来源,可将血尿大致分为肾性血尿和非肾性血尿。肾性血尿的产生初步认为是红细胞通过有病理改变的肾小球滤过膜时,受到挤压损伤,在各段肾小管中又受到不同pH、渗透压、介质张力、代谢产物等的影响,造成红细胞大小、形态、血红蛋白量等的改变而引起的。非肾性血尿主要为肾小球以下各部位血管破裂出血而引起,因未经过挤压,同时在各部位仅短暂停留,受pH、渗透压、代谢产物等因素的影响较小,故形态保持相对完整。

自20世纪80年代澳大利亚学者Fairley来华讲学介绍应用相差显微镜分辨红细胞形态将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性,20余年来国内多数医院已开展此项技术并积累了丰富的经验。对尿中红细胞较多者,必须检查尿中红细胞形态,对尿中红细胞形态的分析,对临床诊断有着重要的价值。一般将所查尿中红细胞结果分为三种类型,其临床意义各有不同。

均一型红细胞血尿:红细胞形态异常者>90%;均一型红细胞血尿表示红细胞来自肾小球以外,也叫非肾小球性血尿。红细胞形态呈扁盘状、大小相似、细胞中血红蛋白分布均匀。常见于泌尿系统结石、肿瘤、创伤等,故又叫外科性血尿。若是外科性血尿,应详细了解病史,作进一步检查,尽快明确诊断,以便尽早采取康复措施。如发生血尿前有剧烈腰痛,并牵扯到下腹部、、会、阴囊等处,首先要考虑泌尿系统结石,其次为泌尿系感染等。既无腰痛、也无尿痛的无痛性血尿,加之年龄较大,必需首先排除泌尿系统肿瘤。

变形红细胞血尿:红细胞形态异常者>90%;变形红细胞血尿、显示红细胞来自肾小球、又叫肾小球性血尿,红细胞形态多样、大小不一、细胞中血红蛋白分布不均匀,如肾炎病人的血尿属变形红细胞血尿。肾小球性血尿以变性红细胞>70%为标准,肾小球滤过膜由毛细血管内皮、基底膜及上皮细胞层构成,人体正常红细胞直径约8μm,不能通过滤过膜。但在各种致炎因素作用下,刺激机体产生炎症介质,造成滤过膜的损伤,通透性大大增加,血液中红细胞通过肾小球滤过膜时受到血管压力和滤过膜的挤压就会扭曲变形,呈现多形性表现,如面包圈样、草莓样、水滴样,甚至为破碎红细胞。

混合性红细细胞血尿:正常和异常红细胞均有,其中哪一类型红细胞>50%,即是以该类红细胞为主的混合性血尿。

检查尿中红细胞形态、数量对临床诊断疾病的意义:①为肾脏疾病定性诊断提供直接的线索;②为尿路感染定位,尿路感染的血尿一般为均一型,当出现多形型或混合型血尿时,表明感染已累及肾小管间质,而不再是下尿路感染;③通过尿沉渣中红细胞计数,可以对疾病的活动程度及严重程度进行评估,并用于监测疾病是否复发。

因此,通过观察尿液中红细胞形态学特征,可以明确肾脏病变的部位。此外,红细胞的数目对诊断亦有较大帮助,尿液中出现大量多形性红细胞时往往提示肾小球炎症反应较重,要高度考虑系膜病变或涉及系膜的血管炎病变,如IgA肾病、膜增殖性肾炎、内皮系膜增殖性肾炎及其他先天或继发性肾脏损害,故临床上一定要重视尿中红细胞的变化,为诊疗提供重要参考信息,科学指导诊疗工作。