腹腔镜辅助阴式不同手术方式治疗子宫肌瘤的临床研究

[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）、次全切除术（LAVSH）、子宫肌瘤剔除术（LATM）治疗子宫肌瘤临床效果。 方法 选择2009年1月～2012年6月155例择期行子宫手术治疗的子宫肌瘤患者，分别采用LAVH 59例、LAVSH 53例、LATM 43例进行比较，平均年龄（42.6±3.2）岁。 结果 LAVH、LAVSH、LATM三组中转开腹率均为0；手术时间、术中出血量三组间有明显差异（P < 0.01）；住院时间、术后排气时间三组间有明显差异（P

[关键词] 腹腔镜辅助；阴式子宫次全切除术；阴式子宫全切除术；阴式子宫肌瘤挖除术

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0029-03

随着微创手术的不断发展，我院开展了腹腔镜辅助阴式子宫全切（LAVH）、次全切除术（LAVSH）、子宫肌瘤剔除术（HATM）等不同术式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2012年6月我院共收治子宫肌瘤342例，17例宫腔镜不列入比较。腹腔镜辅助下阴式子宫手术155例为观察组，其中腹腔镜辅助下LAVH 59例，LAVSH 53例，镜辅助下LATM 43例，患者年龄为28～56岁，平均（42.6±3.2）岁。子宫切除、次全切除患者年龄、肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度比较无统计学意义（P > 0.05）；LATM患者肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度比较，无统计学意义（P > 0.05）；子宫肌瘤子宫体8～12孕周，5例术前肌瘤体积大于12孕周，经口服米非司酮3个月后均小于11周。手术指征：单纯子宫肌瘤125例，占80.4%，其中合并卵巢良性肿瘤14例，占8.9%，合并有贫血、糖尿病、高血压等内科疾病12例（14.2%）。术前无尿频、阴道壁脱垂现象。患者术前均作心电图、胸片、血生化、血尿常规、术前均常规宫颈刮片、阴道镜检查以排除宫颈恶性病变。

1.2手术方法

155例具有手术指征[1，2]的子宫肌瘤患者根据其年龄、对保留子宫颈的意愿、决定手术方式。手术方式包括腹腔镜辅助下LAVH、LAVSH和腹腔镜辅助下LATM。

1.3手术步骤

LATM：全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，腹壁皮肤、阴道常规消毒，铺无菌巾，插尿管。脐孔下缘切开皮肤、筋膜、腹膜1 cm，穿入10 mm Trocar，常规形成气腹，压力为14～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查子宫大小形态、卵巢大小形态、输卵管的形态等，右侧麦氏点部位镜下无血管处切开皮肤，穿入5 mm Trocar，左侧反麦氏点部位镜下无血管处切开皮肤，穿入10 mm Trocar。阴道内置举宫器。合并卵巢良性肿瘤、囊肿及盆腔粘连，均先在镜下行粘连分解、处理附件囊肿。暴露子宫血管，在双侧子宫动静脉处各置金属钛夹1个，有浆膜下大肌瘤（≥5 cm）先在镜下剥除。放掉气腹，钳夹宫颈，根据肌瘤的位置选择阴道穹窿部切口，阴道黏膜下注射稀释后垂体后叶素6 IU。横行切开阴道穹隆部黏膜，锐、钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱进入盆腔，打开腹膜反折，锐、钝性分离直肠宫颈间隙，打开腹膜，扩大切口进入腹腔，将子宫体自腹膜返折处慢慢牵出。转入阴内手术。用手触摸子宫，仔细检查瘤体，剔除瘤体，1-0薇乔线缝合子宫壁，1-0薇乔线连续扣锁缝合盆腔腹膜及阴道黏膜，去除金属钛夹，1-0薇乔线缝缝扎。手术结束前再次充气，在腹腔镜下检查盆腔创面、子宫创面有无出血，冲洗。切除物常规送冰冻快速病理。年龄

LAVSH依据[3]改进：开始步骤同上，Ligature凝固切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜返折，稍向下下推膀胱，暴露子宫血管，在双侧子宫动静脉处各置金属钛夹1个，放掉气腹，再经阴道进行子宫次全切术。手术结束前再次充气，在腹腔镜下检查盆腔创面，冲洗，检查有无出血。切除物常规送冰冻快速病理。视手术粘连、难易程度决定何时转入阴道手术，但至少必须有镜下处理完附件。

LAVH[4]：方法基本同上，放掉气腹后，环形阴道黏膜下注射稀释后垂体后叶素6 IU。环形切开宫颈阴道黏膜，锐、钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱进入盆腔，打开腹膜返折，锐、钝性分离直肠宫颈间隙，打开腹膜，分次钳夹切断两侧膀胱脚、宫骶韧带、主韧带，薇乔线贯穿缝扎1道。勾钳勾出左右两侧子宫动静脉，钳夹切断、薇乔线贯穿缝扎1道。直接取出子宫。检查各残端无出血，1-0薇乔线连续扣锁缝合盆腔腹膜及阴道黏膜，余同上。

1.4 统计学处理

采用SPSS软件统计进行统计学分析，手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间应用方差分析，手术并发症的发生率采用χ2 检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种手术方式术后情况比较

155例均采用全身麻醉，手术全部成功，无一例中转开腹，中转剖腹率为0。术后随访1～12个月，全切组性生活7人不满意，次全切组和肌瘤剔除组均满意。

手术时间、术中出血量三组比较有明显差异（P < 0.01）；住院时间、术后排气时间、术后并发症发生率有明显差异（P < 0.05）。见表1。

2.2 手术并发症及处理

次全组并发症4例，发生率为7.55%。腹膜下气肿1例，未经特殊处理自愈。2例宫颈残端少量出血用碘仿纱条填塞止血。下腹部皮下瘀血1例，面积为5 cm×7 cm，未作特殊处理，1个月后自行消退。本组未发生术时膀胱、输尿管、肠管、大血管等损伤。全切组59例，并发症11例，发生率为18.64%。其中宫颈残端出血5例， 3例出血量约100 mL，经阴道再次缝合止血，2例少量出血用碘仿纱条填塞止血。泌尿道损伤患者1例，左下肢血栓性静脉炎1例，经内科溶栓治疗5 d缓解；腹膜下气肿4例，未经特殊处理自愈。肌瘤切除组腹膜下气肿1例，发生率为2.32%，未经特殊处理自愈。三组对比差异有统计学意义（P < 0.05）。三组术后病理诊断均为良性病变，5例子宫内膜呈囊腺型增生过长，2例为肌瘤红色变性，1例为子宫腺肌瘤。

3 讨论

文献报道腹腔镜中转剖腹率国内为1.76%，国外0.33%[5]。造成中转剖腹的主要原因是子宫体积过大操作受限，盆腔严重粘连解剖结构不清，大出血止血困难，手术副损伤难以镜下修复等；本组中转剖腹率为0，低于文献报道。本组资料对比发现剔除组手术时间最短，为（58.8±11.2）min[（55～98）min]、出血量最少，为（62.5±21.4）mL [（20～180）mL]、住院天数最短，为（5.2±1.1）d[（5～8）d]、排气时间最短，为（1.3±0.6）d[（1～3）d] 。次全组、挖除组在解剖上最大限度保持了阴道和盆底结构的完整性，性生活满意度高，三组对比差异有统计学意义（P < 0.05）。

腹腔镜辅助的优势：经腹腔镜处理子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉后，子宫体处于松弛、缺血、柔软状态，更易将宫体自阴道前穹隆切口处牵出，减少了阴式手术的难度。手术结束前行腹腔镜检查，了解盆腔内出血、损伤情况，从而提高了手术的安全性。LASVH手术指征是： ①术前宫体≤12孕周；②既往无下腹部手术史，子宫有一定活动度；③合并有良性卵巢肿瘤；④阴道弹性良好。LATM手术指征是[3]：①B超示多发性小肌壁间瘤，最大直径≤4 cm；②单个大浆膜下、合并多发性小肌壁间瘤；③要求保留子宫的患者。本资料显示，多发性小肌壁间瘤，直径可在5～8 cm，亦适应于合并有良性卵巢肿瘤者。

有报道[6]经超声介导的38例LM术中，B超发现7枚残留肌瘤核，1年后1例残留或复发，复发率2.63%；单纯LM 31例，1年后5例残留或复发，复发率16.3%。B超介导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术，可以最大限度地避免肌瘤核的存留，大大降低术后子宫肌瘤的复发率。

LASVH、LATM术式符合腹腔镜和阴式手术的特点，但扩大了阴式子宫切除的指征，发挥了阴式手术的特长。10例合并卵巢肿瘤，均在镜下行黏连分解及肿瘤剥除术后再转阴式手术，从而避免了阴式手术的盲目操作所引起的损伤，使阴式手术更安全可靠。但腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术并不能完全替代经腹手术，笔者认为有下列情况，应开腹手术为宜： ①阴道狭窄，不能操作；②盆腔严重黏连；③子宫太大或子宫、附件包块疑为恶性时。

文献报道，腹腔镜子宫切除术膀胱和输尿管损伤率为1.1%～4.6%[7]，术中并发症12.14%[5]。次全切组、剔除组未发生膀胱和输尿管损伤，全切组1例膀胱损伤。在阴道辅助腹腔镜下子宫切除术一定程度上可以减少膀胱、输尿管损伤，但是由于较多采用单极或双极电凝，输尿管电热损伤引起了人们的重视，其症状可发生在术后10～14 d，易延误诊断。我们采用钛夹子宫动静脉，腹腔外徒手处理子宫动脉，可以避免输尿管热损伤。出现临床症状的时间与热损伤的程度有关系，出现的时间不固定。它可以在半个月以后慢慢出现由烫伤愈合以后引起的输尿管狭窄，临床表现为慢性腰痛。B超发现肾盂轻度积水，可能就是手术中的热损伤。如果术后出现持续加重的腹痛和腰痛一定要重视，可能有泌尿系统和肠管的损伤。LAVH的并发症发生率是18.6%，LASVH的并发症发生率7.6%，LATM组并发症发生率2.3%，LASVH、LATM减少了输尿管、膀胱和肠管损伤的可能性，降低了手术并发症。

本资料显示，LASVH、LATM性生活满意度高，无1例发生宫颈癌，从改善术后生活质量来看，在可以保留宫颈的情况下，LASVH、LATM是一种较为理想的手术方式[2-8]。我们认为：术后可定期检查宫颈，及时治疗炎性病变及其他疾病，使残端癌变率下降至最低。是否保留宫颈，告知利弊，结合宫颈细胞学、阴道镜决定。

腹腔镜手术方式的选择与比较 腹腔镜下治疗子宫肌瘤主要有LM、TLH、CISH、LAVH、LAVSH和LATM。TLH，因严重的并发症我院前两年只做10例，现已不应用；CISH因开腹手术筋膜内切除较多，产生了一些不良并发症如宫颈腺体潴留、旋切不理想、宫颈内异症，盆腔内异症等已近乎废弃；全子宫切除能彻底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官；LASVH较LAVH相对简单，但所留宫颈有“残端癌”之忧，且仍破坏了丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的完整性；LM主要针对患者有生育要求的年轻患者，或年龄小于40岁、要求保留子宫者，保留了月经和生育功能，使患者免于腹部大切口达到“微创”，但术后复发率高，应用有局限性，技术要求及手术花费高，且腹腔镜下切除子宫肌瘤的并发症是腹腔出血、有复发或恶变的可能。文献报道LM术后复发率为4%～40%，一般为30%.复发时间多在2～4年，与患者的年龄和随访的时间有关，平均术后2.4年复发，可能与手术时遗漏小肌瘤有关；子宫肌瘤属单细胞起源，复发也可能是新生的，结扎双侧子宫动脉[9]及在直视下触摸子宫肌壁，可避免肌瘤的复发[1]。在开腹、悬吊法腹腔镜、LATM中，可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置，减少小肌瘤的遗漏，通过多方面的努力，LATM有可能成为保留子宫、保护内分泌功能的首选术式。

LASVH、LATM具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快、并发症发生率低等优点，但仅适合于无宫颈病理改变的良性子宫病变患者，严格地掌握手术适应证可以进一步提高手术质量。术后随访工作仍然重要。LATM有可能成为保留子宫、保护内分泌功能的首选术式。

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[2] 胡辉权，章庆华，方玲辉. 腹腔镜辅助下阴式子宫肌瘤挖除术127例临床分析[J]. 中国妇幼保健研究，2006，17（5）：390-391.

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[4] 杨学荣. 腹腔镜辅助下阴式子宫全切术临床效果分析[J]. 西部医学，2012，24（3）：578.

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[6] 谭毅，林铁成，江珍云，等. B超介导下腹腔镜治疗子宫肌瘤38例[J]. 淮南医药，2012，28（2）：123.

[7] 姚书忠. 妇科腹腔镜（二）[J]. 实用医学杂志，2000，16（11）：893-894.

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（收稿日期：2013-01-14）