中医中药治疗肝硬变腹水临床治疗病案分析总结

【关键词】肝硬化/治疗；腹水/治疗；中药疗法；腹水/病因学；腹水/病理生理学

肝硬变腹水，属中医鼓胀病范畴.目前中药或中西医结合治疗肝硬变腹水的临床疗效已占明显优势，现仅就中药治疗肝硬变腹水的临床研究综述如下：

肝硬变腹水的病因病机：①酒食不节：嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃。②情志所伤：情志怫郁，气机失于调畅，以致肝气郁结，久则气滞血瘀。③血吸虫感染：血吸虫感染日久，内伤肝脾，脉络瘀塞，气机不畅，致气、血、水停瘀腹中。④黄疸、积聚等病迁延日久，致肝、脾、肾三脏功能失调.虽然其病因常见于以上四方面，但最终形成本病的病机可概括为肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀滞腹中。其病机特点是本虚标实，虚实错杂。

1肝硬变腹水的中医辨证分型及治疗

肝硬变腹水的临床表现非常复杂，临证时必须明确辨证，根据相应的病证选方用药，再进行随证加减，才能针对病机，达到理想的治疗效果。将肝硬变腹水按以下证型辨治，临床疗效满意。

1.1气滞湿阻型本型常见于肝硬变腹水轻症或早期，临床表现为面黄，腹部膨满如鼓，胸闷苦满，嗳气则腹胀苦满减轻，双足浮肿，纳呆，舌苔白腻，脉弦。治以疏肝理气，健脾化湿，方以柴胡舒肝散合平胃散，药选柴胡、白芍、香附、枳壳、郁金、厚朴、山楂、茯苓、大腹皮、九香虫、车前子。

1.2血瘀水停型症见面色黧黑，腹部膨满，可见多处腹壁静脉曲张，胸胁苦满且胁下硬痛明显，其痛如针刺。而且可见手掌红斑和蜘蛛痣。舌紫暗，苔黄腻，脉细或涩。治以祛瘀利水，方药为自拟方，药选丹参、山楂、阿魏、土鳖虫、水蛭、桃仁、葫芦、平地木、马鞭草、半枝莲、益母草、大腹皮、泽兰等，以其加减常奏效。

1.3湿热内结型此型常见于肝硬变早期或中期.症见腹痛，全身浮肿，黄疸，恶心，纳呆，脘痞郁闷或钝痛，皮肤瘙痒，口苦而干，厌油，时而发热，尿少色赤，便秘和软便交替，舌苔黄腻，脉滑数.其代表方剂为茵陈四苓散加减.药用茵陈、黄芩、栀子、茯苓、白术、泽泻、田基黄、板兰根、生大黄、车前子、水红花等。

1.4肝肾阴虚型常见于肝硬变的后期。临床可见面色黧黑，体瘦腹大，皮肤粗糙，咽干，手足心热，面赤上火，时伴眩晕，盗汗，齿鼻衄血，尿少色浓，男子遗精，舌红苔薄白或花剥，脉沉细或细数。治疗以滋补肝肾兼清虚热为主，方以自拟柔肝滋肾饮。药用生地、山萸肉、山药、枸杞子、麦冬、知母、鳖甲、牡蛎、望江南、瓜蒌、路路通、阿胶、玄参、女贞子。

2固定方药治疗肝硬变腹水

总结临床上的有效固定方药，其方义始终没有离开调整肝、脾、肾三脏的功能失调，能将扶正与祛邪药物有机配合，所以也显示出良好的治疗效果。

全国著名老中医万友生教授自拟鳖蒜汤治疗肝硬变腹水，以补脾为主，调肝为佐，寓补脾、升阳、消散于一体，虽不言泻，而泻在其中。其药味组成是：生鳖甲，生大蒜，黄芪，党参，白术，茯苓，山药，生苡仁，柴胡，枳壳，陈皮，丹参，生山楂，麦芽，神曲，鸡内金。并可进行随症加减：脾肾阳虚者加附子、干姜；湿热内蕴加生大黄、茵陈、虎杖、蚤休；瘀血阻滞加参三七、赤芍；腹胀大如鼓，小便短少者加大腹皮、陈葫芦。据胡国明报道，山西白清佐先生创攻补兼施汤治疗肝硬变腹水，其方剂有两大特点：一是药量大，16味药中单味用量达50g以上者8味；二是方中甘草与海藻配伍，取东垣“激之溃坚”之意，以其治疗，虽排尿较多，但很少有低钾情况，同时还可缓解门脉高压的程度。黄昌荣以益气软坚利水法治疗肝硬变腹水240例，肝硬变腹水、陈全寿拟软肝消水汤治疗酒精性肝硬变腹水均取得了较好疗效。

此外，部分外用药和中成药治疗肝硬变腹水也显示出一定的疗效.李跃德用复肝膏（由当归、麝香、牛黄等16味药制成）局部贴敷治疗为主，雷陵以消臌舒腹散（甘遂、牛子等7味药组成）敷脐治疗，从外用方面治疗肝硬变腹水取得了良好疗效。中成药慢肝福（丸）、319肝平胶囊、软肝片等应用于临床也取了满意疗效。

3肝硬变腹水的证型与方药研究

3.1证型与预后的关系肝硬变腹水的临床证型与疗效和预后有密切关系，应引起临床工作者的重视。顾旭平认为，其治疗难度的大小与证型有关，大体顺序如下：脾肾阳虚型气滞湿阻型血瘀水停型湿热内结型肝肾阴虚型。顾旭平等通过病例随访发现，脾肾阳虚型患者经治疗其临床症状和检验指标改善较理想，疗效显著；反之，肝肾阴虚型，特别是湿热内结型症状混杂其中者，则治疗异常困难，很难达到缓解，而且往往病情变化多端，易于恶化，预后不良，死亡率也比其他证型高；并且，肝肾阴虚型合并湿热内结型易发生大出血，必须加以注意.慢性乙型肝炎湿热型、脾肾阳虚型和正虚湿郁化火型中病情重者较多，尤以湿热型为突出，死亡病例湿热型最多，这对临床辨证和预测病情都有一定的参考价值。

3.2关于方药的研究有学者认为，健脾利水法是治疗肝硬变腹水的关键，在辨证论治的基础上配合活血药是治疗肝硬变的又一关键。目前，在补气健脾和活血化瘀等类中药的研究方面取得了显著的进展。

3.2.1补气健脾方药的研究顾旭平认为，适应于肝硬变腹水的健脾利水药物，如以参苓白术散为主，加大腹皮、陈葫芦、车前子、冬瓜皮、白术等，可在提高体力和抵抗力的基础上，有促进腹水消退的作用，也可改善肝功能.现代药理研究证明，黄芪、白术均有免疫调节、代谢调节、减少肝细胞变性坏死、保护肝细胞的再生及持久而显著的利尿作用，同时增加白蛋白合成，纠正白蛋白、球蛋白比例失衡；茯苓、泽泻可促进钾、钠、氯等电解质的排出，并有免疫调节、保护肝脏的作用。

3.2.2活血化瘀方药的研究丹参、赤芍、郁金、穿山甲、桃仁具有活血化瘀，改善蛋白代谢、抑制肝内间质反应、促进肝细胞修复、消除假小叶及抑制肝纤维化形成等作用。有人还发现，丹参、当归、赤芍等有活跃肝内微循环、疏通胆管、降低门脉压、抑制纤维增生的作用。赤芍、郁金有退黄、促进肝质恢复、降低门脉高压作用，大剂量郁金能增加血浆蛋白、纠正蛋白倒置；当归能改善肝内血流量，促进肝细胞再生，防止肝糖原减少，抑制炎症反应。当归、丹参还能增强吞噬细胞功能。研究发现，运用活血化瘀法能改善肝内微循环，增加肝细胞的营养与氧气供给，患者服后多感两胁胀满减轻，肝脾亦有不同程度的回缩。

3.2.3其他类方药的研究龟板、鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，能增加人体必须氨基酸，抑制结缔组织增生，从而起到软化肝脾的作用，鳖甲有拮抗磷脂酶A2（PLA2）活性，促进肝功能及肝组织恢复的作用；冬虫夏草有抗肝纤维化、防止假小叶及肝硬变形成的作用，其机制系冬虫夏草能抑制储脂细胞（FSC）的增殖和转化，而FSC的激活是造成肝纤维化最终的共同途径。

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