PICC置管后常见并发症的原因及护理对策

【摘要】 目的 探讨经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管后常见并发症发生的原因及护理措施。方法 对24例PICC置管后出现并发症的原因进行分析和总结。结果 24例PICC置管患者发生并发症， 分别为：穿刺部位出血6例， 机械性静脉炎6例， 导管堵塞4例， 导管脱出3例， 感染3例， 血液反流2例。分析以上并发症出现的原因， 制定相应的护理措施后， 19例导管成功留置， 5例拔除。结论 严格进行无菌操作技术， 掌握正确的导管维护方法， 预防并及时发现、准确判断和正确处理出现的故障， 可避免或减少PICC并发症的发生， 延长置管时间。

【关键词】 经外周静脉置入中心静脉导管；并发症；原因；护理

即经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC）， 是为了避免化疗药物与手臂静脉的直接接触， 将导管从外周手臂的静脉进行穿刺， 直达靠近心脏的大静脉， 由于大静脉的血流速度很快， 迅速冲稀化疗药物， 减少药物对血管的刺激， 因此能够有效保护上肢静脉， 减少静脉炎的发生， 减轻患者的疼痛， 提高患者的生命质量[1]。其具有操作简单安全， 创伤小， 维护简单等优点被广泛应用。但PICC置管在给患者带来方便的同时， 也存在一些并发症， 为了保证导管的正常使用， 发挥置管的最大效应， 现将PICC置管后常见并发症的预防及处理对策总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年5月～2014年8月本科296例进行PICC置管的肿瘤患者。男179例， 女117例， 年龄30～75岁， 其中贵要静脉穿刺161例， 正中静脉穿刺104例， 头静脉穿刺31例， 置管长度41～54 cm， 留置时间72～250 d， 平均166 d。

1. 2 材料 PICC导管材料均采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式导管。

1. 3 穿刺方法 患者取仰卧位， 选择合适的穿刺部位（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）按照PICC操作原则， 用皮尺测量患者臂围的长度， 测量自穿刺点至右胸锁关节然后向下至第三肋间的距离， 常规消毒， 铺洞巾， 扎止血带， 按说明进行PICC导管静脉穿刺， 根据患者的情况保留导管长度， 穿刺完成后照射X射线， 如果导管位于第三肋间（上腔静脉上端）即视为置管成功。

2 结果

24例PICC置管患者发生并发症， 分别为：穿刺部位出血6例， 机械性静脉炎6例， 导管堵塞4例， 导管脱出3例， 感染3例， 血液反流2例。分析以上并发症出现的原因， 制定相应的护理措施后， 19例导管成功留置， 5例拔除。

3 PICC置管并发症的原因及护理

3. 1 穿刺点出血

3. 1. 1 原因 穿刺点出血、渗血是最常见的并发症， 多发生在穿刺后的24～72 h内， 常见原因有：①护士穿刺技术不熟练， 不能做到一针见血。②穿刺针较粗， 刺破皮肤和血管， 未能及时愈合。③患者血小板低下；肝功能不全；出凝血时间延长；肝癌及白血病易出血。④穿刺时针头直接进入血管而未在皮下潜行0.5 cm。⑤患者肘部活动过度导致穿刺局部出血。

3. 1. 2 预防及护理 ①加强护士PICC置管技术的培训， 选择穿刺水平较高且临床工作经验丰富的护士进行此项操作， 以提高置管成功率， 减少局部出血。②穿刺点应尽量避开肘窝， 应在肘关节下1～2 cm为宜， 导管置入后， 应立即用纱布在局部按压止血。③穿刺前评估患者的凝血功能、血小板计数， 如凝血功能异常， 暂不考虑置管。④穿刺时在皮下潜行0.5 cm后， 缓缓穿刺血管， 由于皮下组织具有收缩的功能， 可有效防止进针处渗血。⑤对患者进行PICC置管日常护理的宣教， 建议24 h适当限制臂部的活动， 并且活动幅度不宜过大。

3. 2 机械性静脉炎

3. 2. 1 原因 机械性静脉炎通常发生在穿刺后的3～5 d。常见原因有：①穿刺时送管速度过快， 损伤静脉瓣。②多数患者对PICC置管过程陌生， 容易发生焦虑、抗拒等反应。③穿刺部位的选择不当也易造成机械性静脉炎。④置管肢体初期活动过频， 导致肌肉挤压血管引起机械性静脉炎。

3. 2. 2 预防及护理 ①根据患者的血管情况尽量选择硅胶材质、且型号小的4Fr导管穿刺。②做好患者的心理护理及健康教育。置管过程中与患者保持良好的交流， 使患者放松， 避免紧张情绪。③置管最好选择右侧手臂， 因右侧上肢置管行程短于左侧；血管首选贵要静脉， 因其壁径粗且直， 静脉瓣较少， 次选正中静脉， 最后选择头静脉。④置管前用肝素钠和地塞米松混合液浸泡PICC管6～8 min， 置管后24 h更换无菌贴膜， 指导患者进行适当的功能锻炼， 都可有效地预防机械性静脉炎的发生。⑤当发生机械性静脉炎后， 应抬高患者的穿刺部位， 外涂喜疗妥软膏3次/d加50%硫酸镁湿热敷2次/d， 如症状不改善应拔管， 症状消失后应另选静脉穿刺[2]。

3. 3 导管堵塞

3. 3. 1 原因 PICC置管后， 导管堵塞是主要的并发症之一， 常见的原因有：①未采用脉冲式正压封管， 导致封管时导管头端有回血而发生堵管。②患者血液呈高凝状态也易使导管堵塞。③输入高浓度和脂溶性的液体， 部分药物沉淀在PICC管壁上， 容易引起导管管腔部位堵塞；有配伍禁忌的药物混合使用易发生微粒， 造成暂时堵管。④带管出院患者未及时返院维护。

3. 3. 2 预防及护理 ①规范冲、封管。冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者， 则实施SAS原则）， 根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管；输注脂肪乳 、输血等黏稠液体后， 用生理盐水10～20 ml脉冲正压冲管后， 再输其他液体；封管时使用10～100 U/ml肝素盐水脉冲式正压封管， 封管液量应2倍于导管+附加装置容积 [3]。②对于长期留置PICC管的老年患者， 或者血液黏稠高的患者， 可使用低分子肝素钠5000 U， 每日皮下注射1次。③输注脂肪乳、血液等黏稠液体后， 用不少于20 ml生理盐水脉冲正压冲管后， 再输其他液体。若使用大静脉营养袋应每4小时冲管1次。④出院带管患者应2～3 d返院冲管1次， 7 d更换肝素帽1次。⑤若出现导管堵塞， 切勿用力推注或冲管， 首先， 应去除肝素帽， 接一肝素盐水预冲的三通， 先用20 ml空注射器用力回抽5～10 ml， 使管腔成负压， 然后关闭此通道， 将盛有125 U/ml的肝素钠盐水5 ml的注射器迅速开通， 借助负压作用， 使肝素液进入， 20～30 ml后回抽， 如此反复， 若还不通畅， 可使用5000 U/ml的尿激酶， 仍不通者考虑拔管， 千万不能用力向管腔内强行推入溶栓药， 以防血栓脱落后形成血管栓塞。

3. 4 导管脱出

3. 4. 1 原因 由于固定不当， 患者肢体活动过度导致导管脱出。

3. 4. 2 预防及护理 ①导管置入后要妥善固定， 部分留在体外的导管应是固定成“S”形或弧形。②换药时应严格观察并记录导管的刻度， 自下向上小心拆除原有的贴膜， 避免牵拉导管， 禁止将脱出部分的导管重新插入， 以防止局部皮肤表面细菌侵入血管。另外， 使用思乐扣将导管外露部分夹住， 然后固定在皮肤也能很好的防止导管脱出。

3. 5 感染

3. 5. 1 原因 操作及维护导管时未严格执行无菌操作， 导管留置时间长， 皮肤细菌沿导管侵入血流致使导管发生相关感染。

3. 5. 2 预防及护理 ①严格无菌操作。换药时先用酒精清洗穿刺点周围皮肤（避开穿刺点和导管， 清洗干净为原则）；以穿刺点为中心用碘伏螺旋（顺-逆-顺）消毒3遍， 并在穿刺点作稍许停留。范围为上下直径20 cm， 左右至臂缘， 最后从穿刺点消毒到正压接头之间的导管（按上面-下面-上面方式共消毒三遍）。②敷料有潮湿或者明显污染时随时更换， 换药时用碘伏消毒， 除了能使穿刺点保持无菌外， 碘伏还可在穿刺点的局部形成一层深棕色的薄痂， 防止细菌潜入导管旁窦道进入血液[4]。③对置管出院患者讲解其维护的重要性， 督促定期来院进行维护。每周冲、封管各1次， 换药1次， 更换正压接头1次。④对怀疑有感染的患者， 抽血进行血培养， 并在必要时拔除PICC置管， 在无菌条件下留取导管尖端约5 cm做细菌培养。⑤拔除导管时用无菌注射器连接导管， 边抽吸边拔， 以防导管末端附着的血栓脱落形成栓塞。拔管按压穿刺点5 min后消毒皮肤， 并用无菌敷料覆盖[5]。

4 小结

PICC具有操作简单、使用安全、维护简单、留置时间长， 可有效地减轻患者反复穿刺的痛苦等优势被广泛应用于临床。其并发症的发生与导管护理有很大关系， 因此要规范化的导管维护方法， 全面评估患者因素， 选择合适的静脉， 掌握熟练的操作技术， 可有效预防其并发症的发生。

参考文献

[1] 穆莉. 浅谈PICC置管的禁忌证并发症及术后护理.中国城乡企业卫生， 2011（6）：78-79.

[2] 李彩云， 柴长梅， 曹庆荣.肿瘤化疗患者PICC置管后常见并发症的原因分析及护理对策.临床护理杂志， 2011，10（5）：120-121.

[3] 阳国英， 江龙丽， 孙梦琴. PICC置管后常见并发症及护理对策研究进展.当代护士（中旬刊） ， 2014（7）：7-10.

[4] 曹晓花. 22例PICC置换并发感染原因探讨及护理对策.中外健康文摘， 2011（36）：50-52.

[5] 赵文.预防PICC置管后并发症的研究进展.天津护理， 2010， 8（5）：296-297.

[收稿日期：2014-09-17]