双腔深静脉置管在急诊血液透析中的临床应用

[摘要] 目的 观察双腔深静脉置管在急诊血液透析血管通路的临床应用，总结临床应用经验。 方法 回顾本科2010～2012年98例行急诊血液透析时采用局麻下双腔深静脉置管术建立临时性血管通路患者的临床资料，观察置管相关并发症。结果 实施急诊深静脉置管穿刺患者98例，其中2例颈内静脉穿刺不成功改股静脉穿刺成功，置管留置时间2～14周，应用良好；感染3例，心律失常2例，局部渗血、血肿1例。 结论 双腔深静脉置管是一项安全、有效、方便的穿刺技术，对于需急诊血液透析留置导管者，是首要选择方式。

[关键词] 双腔深静脉置管；急诊；血液透析；临床应用

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0189-02

近年来，随着血液净化技术的设备、材料的不断改进，在急危重症的抢救过程中，急诊血液净化技术在有效地清除炎症介质和体内过多的代谢产物，纠正水电解质紊乱，清除毒物，维护机体内环境的稳定和细胞生理功能等方面发挥重要作用，为抢救患者生命赢得了宝贵的时间和治疗的机会。建立一条良好的血液净化血管通路，是保证急诊血液净化顺利进行和充分血透的首要条件，而双腔深静脉置管具有快速、简便、易于操作、安全有效等特点，是行急诊血液净化血管通路首选。现将本院2010年1月～2012年5月行急诊深静脉置管术的98例患者的血管通路应用情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年5月本科急诊血液透析患者行双腔深静脉置管术98例为观察对象，男52例，女46例，年龄25～72岁，平均50.7岁，基础疾病为急性梗阻性肾病5例，多脏器功能衰竭15例，药物或毒物中毒50例，感染性休克8例，糖尿病肾病20例。其中颈内置管86例，颈内置管不成功改股静脉置管3例，股静脉置管9例，置管留置时间2～14周。

1.2方法

用常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）[1]。根据穿刺部位采取不同，如颈内静脉采用头低 仰 卧 位（Trendelenburg ）。股静脉采用仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°，特殊患者如心衰， 不能平卧可采用半坐位。常规穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。戴无菌手套。2%利多卡因局部浸润麻醉。采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困 难时，不可强行插入。应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。抽出导引钢丝。分别检查导管各腔血流是否通畅。用0.2～0.4 mg/mL肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。将导管缝合固定到皮肤上。局部行无菌包扎。

2结果

（1）穿刺成功率为100%。（2）双腔深静脉置管留置时间2～14周。（3）穿刺颈内静脉不成功改股静脉穿刺置管3例，直接股静脉穿刺9例，共占12.2%。（4）并发感染3例，感染率为3.1%，其中股静脉置管1例，时间为置管后2周，颈内深静脉置管2例，时间均为置管3周左右。全部表现均为血液透析时畏冷、寒战、发热，排除其他感染性发热疾病，股静脉置管感染发生后直接拔管，抗感染治疗4～5 d好转，患者拒做血培养。颈内置管1例血培养金黄色葡萄球菌，1例血培养阴性，均加用1周三代头孢抗生素治疗后体温控制。（5）心律失常2例，占2%，均为导引钢丝进入过深后出现心慌、心悸、出冷汗，心电监护示频发房房性期前收缩或窒性期前收缩，退出部分钢丝，并吸氧后缓解。（6）局部血肿、出血1例，占1.0%，局部压迫后仍渗血，行缝合结扎固定置管止血，并再压迫后好转，透析结束后加用鱼精蛋白抵抗肝素预防继续出血。

3讨论

双腔深静脉置管目前因操作方便，技术成熟，临床应用十分广泛，但作为有创性操作，并发症仍较多，常见如下：（1）穿刺失败；（2）穿刺部位出血或血肿；（3）误穿动脉；（4）导管相关的感染；（5）心律失常；（6）气胸或血气胸；（7）空气栓塞；（8）窒息；（9）导丝断裂或导丝留在血管内；（10）其他。

关于如何预防并发症，笔者体会：（1）熟练掌握深静脉穿刺技术。（2）防止局部出血、血肿及误伤动脉的处理方法，①宣传教育，让患者积极配合，摆好，使静脉充盈，确认好穿刺部位。②穿刺时左手食指及中指轻轻按压颈（股）动脉 ，先用细针注射器局麻后作试探性穿刺，由外向内，避开动脉，见静脉回血后确认静脉位置及方向，再退出细针改穿刺针按原方向、角度进针至静脉，如此可避免大号穿刺针反复对局部组织及血管的损伤，可减少局部渗血、血肿的形成。③误伤动脉时应立即拔出穿刺针，并按压20 min以上，无出血及血肿后再行操作。④缝合固定时注意避开颈外小静脉、小血管，防止局部渗血。⑤透析结束后加用鱼精蛋白抵抗肝素预防继续出血或采用无肝素透析。（3）导管相关感染的预防。文献报道股静脉导管留置1周发病率为3.1%，2周发病率为10.7%；颈内静脉导管3周发病率为5.4%，4周发病率为10.3%[2]。感染途径，①皮肤污染，微生物从患者皮肤沿着导管表面移行。②导管接头污染，治疗、采血、输液、注射药物及中心静脉压测定时导管与外界交通。另外及少见的途径是因为输注了污染的液体[3]。临床预防手段：①所有操作人员必须严格无菌操作，置管前必须仔细消毒皮肤同时避免皮肤损伤，要戴帽子，口罩及无菌手套。②正确护理和及时处理问题可降低感染发病率，局部换药应每日1次或者隔日1次，清洁干燥的密闭性敷料可使用1周，一旦敷料潮湿或被污染，应立即更换。③尽量避免留置导管接口长时间暴露在空气中，一旦卸下肝素帽，应立即接上注射器或血管路，肝素帽应一次性使用。④患者出现畏冷、寒战、发热，能排除其他感染性疾病时，立即作血培养+药敏检查，并应用抗生素经导管滴注，待血培养结果回报后再调整治疗，血培养阴性亦不能排除感染，均应反复做血培养并抗感染治疗至症状消失1周。⑤如导管出口处存脓性分泌物、皮下隧道肿胀应考虑隧道感染[4]。必须使用抗生素2周或拔管，耐药性菌反复感染也考虑拔管。即单纯性出口感染可抗菌治疗，一旦扩散到隧道或全身就必须拔管加抗菌治疗[5]。（4）心律失常多为导丝插入过深或导管过长引起，予以吸氧及稍退出导引钢丝多可恢复，必要时加用抗心律失常药物。操作均应在心电监护及有抢救措施操作间进行。（5）导管留置时间短均为股静脉置管，若考虑短期不能拔管尽量采用颈深静脉置管。（6）突发意外应采用应急预案；窒息多为误伤动脉或静脉后引起持续出血，血肿加大，压迫气管所致，应行切开皮肤减压或缝合出血点，必要时气管切开。气胸及血气胸发生应按一般气胸处理，严重时行胸腔闭式引流。导丝断裂或导丝留在血管内多为操作不当或器材不合格，发生后应请血管外科协助解决。

总之，在行急诊血液净化治疗时，血管通路事关患者生命，而双腔深静脉置管因操作简便，血流量充分，能挽救患者生命，是公认的深静脉插管首选[6]。但仍因其保留时间短，并发症多且存在风险，需要我们工作中预防改正。

[参考文献]

[1] 陈香美. 血液净化标准操作规程（2010版）[M]. 北京：人民军医出版社，2010：33.

[2] DliverMy，Callery SM，Thorpe KE，et al. Risk of bactermia from tempotary hemodialysis catheters by site of incertion and duration of use： a prospective study[J]. Kidney Int，2000，58：2543-2545.

[3] 黎磊石.刘志红. 中国肾脏病学下册[M]. 北京：人民军医出版社，2008：1466.

[4] 马春苓. 血液透析颈内静脉置管并发感染的预防[J]. 中国现代医生，2008，46（33）：126-127.

[5] 王海燕. 肾脏病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2008：1975.

[6] 梅长林，叶朝阳. 实用透析手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：53.

（收稿日期：2012-08-14 本文编辑：魏玉坡）