宫腔镜手术与刮宫术对不孕症患者子宫内膜息肉激素表达水平及预后影响的对比观察

[摘要] 目的 比较宫腔镜手术与刮宫术治疗子宫内膜息肉（EP）型不孕症患者激素表达水平及预后的影响。 方法 选取本院2010年1月～2013年3月不孕门诊诊治EP型不孕症患者85例为观察组，随机分为宫腔镜亚组45例、刮宫亚组40例，分别予宫腔镜手术与刮宫术治疗，并对患者进行1年的随访；另选择同期因男性因素或输卵管因素不孕就诊、并经阴道B型超声及宫腔镜检查除外EP和其他内膜病变的已婚妇女43例为对照组。观察和比较3组的激素表达水平及预后情况。 结果 3组的雌二醇（E2）、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；宫腔镜亚组的1年内妊娠率（77.78%）明显高于刮宫亚组（40.00%）（P

[关键词] 息肉；子宫内膜；手术；宫腔镜；刮宫；激素；妊娠

[中图分类号] R711.7[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0037-04

Comparative observation of hysteroscopic operation and curettage on hormone expression level and prognosis in patients with infertility and uterine endometrial polyp

WANG Shi-ping1 LV Li-juan1 GAO Fang2 SUN Jin-bao3

1.Department of Obstetrics and Gynecology,Boai Hospital of Huanghua Development Zone in Hebei Province,Huanghua061100,China;2.Department of Pathology,Boai Hospital of Huanghua Development Zone in Hebei Province,Huanghua061100,China;3.Department of Obstetrics and Gynecology,People′s Hospital of Cangzhou City in Hebei Province,Cangzhou 061000,China

[Abstract] Objective To compare the influence of hysteroscopic operation and curettage on hormone expression level and prognosis in patients with infertility and endometrial polyp(EP). Methods 85 cases of patients with infertility and endometrial polyp treated in infertility out-patient department of the hospital from January 2010 to March 2013 were selected as observation group,then randomly divided into hysteroscopy subgroup(45 cases) and curettage subgroup(40 cases),they were treated with hysteroscopic operation and curettage respectively,and 1-year follow-up was carried out.At the same period,43 married women who were infertility due to male factor or fallopian tube factor were selected as control group,they all excluded EP and other endometrial diseases via transvaginal B type ultrasound examination and hysteroscopic examination.Hormone expression level and prognosis was observed and compared respectively among the three groups. Results The expression of estradiol(E2),estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR)in three groups had no significant difference(P>0.05).1-year pregnancy rate in hysteroscopy subgroup(77.78%)was significantly higher than that in curettage subgroup(40.00%,P

[Key words] Polyp;Endometrial;Operation;Hysteroscopy;Uterine curettage;Hormone;Pregnancy

近年来，临床上宫腔镜手术广泛开展，使不孕合并子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）患者逐年增多，发生率达14.89%[1]。我国女性不孕症患者EP发生率约占10%，并呈逐年递增趋势，不孕症病因复杂，明确病因是诊治的关键。EP是妇科常见疾病的一种，多由内膜异常增生在宫腔内突出，加之其他因素作用而致炎肉产生，从而导致女性不孕[1]。良好的宫内环境是受孕的基本条件，而宫腔镜的普及推广，凸显其特点及优势，使EP不孕症的检出率明显提高[2]。随着宫腔镜技术在妇科疾病诊断和治疗中的广泛应用，EP导致不孕已引起高度重视，去除EP能提高受孕的概率已被普遍接受，但宫腔镜手术及刮宫术治疗EP的优缺点文献报道尚少，现探讨两者在女性不孕中的诊治价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年3月本院不孕门诊诊治EP型不孕症患者85例为观察组，宫腔镜手术前3个月内无激素类药物治疗史者，月经规律无异常，配偶检查无异常，且实验室检查各项指标均正常，自愿接受宫腔镜检查确诊为EP。患者年龄20～40岁，中位年龄29岁；不孕年限1～10年，中位数4年；其中原发不孕62例，继发不孕23例；随机分为宫腔镜手术亚组45例及刮宫亚组40例。选择同期因男性因素或输卵管因素不孕就诊，并经阴道B型超声及宫腔镜检查除外EP和其他内膜病变的已婚妇女40例作为对照组，近3个月均未用过性激素类药物或接受宫腔手术，年龄23～40岁，中位年龄28岁；不孕年限1～9年，中位数3.5年。两组的年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且无其他恶性疾病及严重并发症。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备禁性生活，白带检查提示无阴道炎，术前检验结果无异常。观察组经子宫输卵管碘油造影（HSG）排除输卵管因素，监测排卵及内分泌检验排除排卵障碍，排除男方因素及其他基础病（如子宫肌瘤、子宫腺肌症）等。

1.2.2 手术治疗①宫腔镜亚组患者手术时间均为月经结束后的3～7 d，术前10～12 h给予米索前列醇200 μg阴道填塞以软化宫颈管；静脉麻醉成功后，患者取膀胱截石位，进行常规外阴、阴道、宫颈消毒，使用宫颈扩张器扩至9.5号，采用日本奥林巴斯公司生产的等离子宫腔电切镜及连续灌流系统，以0.9%氯化钠溶液作膨宫液，宫腔压力80～120 mm Hg，流速400 ml/min左右；首先行宫腔镜检查：观察宫腔形态、内膜情况、双侧输卵管开口及子宫前壁、后壁、侧壁，宫角、宫颈管情况，寻找息肉根蒂，用宫腔镜电切环从息肉的根部切除，尽量避免破坏基底层，最大程度减少对内膜的破坏，对日后受孕影响最小，若在切除时发现出血，可电凝止血，术后口服抗生素预防感染。②刮宫亚组患者定于月经结束后3～7 d，静脉麻醉成功后，患者取膀胱截石位，进行常规外阴、阴道、宫颈消毒，在如观察组行宫腔镜检查后，手术医师经宫腔镜在直视状态下，对刮宫亚组患者息肉情况如确切位置、数量多寡、体积大小、周围内膜组织对予以界定，而后利用刮匙进行遍刮，同时用吸管吸取一圈取出，通过宫腔镜来观察刮除彻底与否；同时以患者病情为准，对位于息肉附近的较厚子宫内膜进行重点搔刮，术后均给予炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）1片/d，服用3周，预防粘连及息肉的复发。③对照组予刮匙轻轻搔刮宫腔1周，宫腔镜下留取观察组的EP、息肉周围内膜和对照组正常子宫内膜组织，先用蒸馏水冲洗干净，吸水纸吸干，准确称取待测组织的重量，按重量体积比加PBS缓冲液制成1%的组织匀浆，以4000 r/min离心10 min，离心后取上清液，-20℃冰箱冻存待测。

1.3 观测指标

①雌二醇（E2）、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达的检测：采用化学发光法测定，试剂盒为美国Beckman公司；ER和PR表达的检测：搔刮后的EP和子宫内膜组织用10%甲醛溶液固定，常规石蜡包埋组织，切片厚3～4 μm（德国Leica RM-2135型石蜡切片机，先行HE染色证实为EP或增殖期子宫内膜）；标本再脱蜡、系列脱水、加EDTA抗原修复液进行抗原修复，3% H2O2中浸泡10 min，流水冲洗，蒸馏水冲洗，再以PBS冲洗依次滴加一抗和二抗，DAB显色，经苏木素复染后封片和镜检；试剂选用Leica Novocastra公司的ER（克隆号6F11）和PR（克隆号16）抗体。②术中息肉情况及术后月经变化、复发率、妊娠率及并发症。

1.4 评判标准[3]

ER和PR表达评判采用半定量分析，无目标细胞染色为阴性，出现棕黄色细颗粒状物为阳性，按染色强度和阳性细胞数的比率进行评分：1%～25%细胞染色为1分，26%～50%细胞染色为2分，51%～75%细胞染色为3分，>75%细胞染色为4分。在40×物镜（普通显微镜）视野才能看到细胞染色为弱染色，在4×或10×物镜（普通显微镜）视野能看到的细胞染色为强染色，介于强与弱之间的染色为中等染色。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计分析，计量资料以x±s表示，多组比较采用方差分析（F检验），多组间两两比较采用q检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P

2 结果

2.1 3组E2表达水平的比较

对照组、宫腔镜亚组、刮宫亚组的E2水平分别为（249.42±81.21）、（220.10±126.32）、（231.30±96.66） pg/ml，3组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 3组ER和PR表达水平的比较

3组的ER和PR表达水平比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3 息肉情况

患者EP均为多发性（>6个），息肉直径3～30 mm，EP镜下所见：外观柔软的赘生物可从子宫的任何部位向宫腔突出，有的在输卵管开口处，呈柳叶状或舌状，表面光滑柔嫩呈粉红色或黄白色；有的可见形态规则的小血管，息肉有蒂与子宫壁相连，可随膨宫液体的流动而摆动，可看到规则的微细血管或纵行血管。

2.4 两亚组月经变化情况的比较

治疗后两亚组的月经量均比治疗前明显减少（P

表2 两亚组月经变化情况的比较（ml，x±s）

与治疗前比较，*P

2.5 术后随访

刮宫亚组的1年内妊娠率低于宫腔镜亚组，息肉复发率高于宫腔镜亚组（P

表3 两亚组术后1年内妊娠率及息肉复发率的比较[n（%）]

与刮宫亚组比较，*P

2.6 并发症情况

两亚组均未出现感染、宫腔粘连、穿孔、大出血及周围脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

EP是子宫内膜基底层的局限性增生，呈现良性结节性隆起，有蒂突向宫腔，由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、伴有纤维化厚壁的血管及子宫内膜腺体组成，病因至今尚不明确。关于EP与不孕的关系文献报道不一，多数认为其与不孕有关：①TP导致子宫不规则出血；②子宫内膜长期处于慢性炎性反应状态，改变了宫腔内环境，不利于和孕卵的成活[2]，尚若合并输卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或无排卵性不孕，感染可引起机体细胞及体液免疫反应，产生大量致敏的炎性细胞，不仅会杀灭以及吞噬，还可表现为孕卵的胚胎毒作用，免疫抗体经过干扰正常胚胎及内膜间的组织相容性而影响孕卵着床、胎盘植入及胚胎发育；③子宫输卵管结合部位的息肉因靠近输卵管开口，可干扰移行及精卵结合，引起不孕；④EP尤其是多发肉可能引起宫腔形态改变和（或）缩小宫腔容积，并且在宫腔内形成占位，阻止运输及胚胎与内膜接触，使其不能着床而阻碍妊娠或引起流产[4-5]；⑤EP还可使芳香化酶表达增加，使局部雌激素合成增加，子宫内膜ER、PR的异常可影响内膜蜕膜化，导致早期妊娠流产和不孕而影响妊娠[6]；⑥EP患者子宫内膜上皮细胞分泌免疫抑制性糖蛋白增加，其可通过阻止精卵结合和囊胚植入，从而引起不孕[2]。目前认为，EP伴不孕患者的主要机制是引起胚胎植入所需内环境的改变。

本结果显示，3组E2水平及子宫内膜ER、PR比较，差异无统计学意义，推测激素水平与EP患者不孕无相关性，但也有不同的研究结果，Check等[7]研究结果显示，EP的存在并不影响妊娠结局，甚至无更低妊娠率或者更高流产率的趋势。

宫腔镜的应用使EP的检出率从16%提高至34%。Perez-Medina等[8]通过前瞻性随机研究显示，息肉切除后妊娠率高于无息肉切除群体（63.14% vs 28.12%）。有文献报道，对于EP患者在其准备受孕采取措施前，宫腔镜下切除息肉较未切除息肉者可使妊娠率提高>1倍，由此可见切除EP对于提高妊娠率有重要意义[9]，对此，本结果亦予以证实。

现今，随着人类总体生殖能力的下降，我国大约有10%的育龄妇女有生育障碍，并呈逐年递增的趋势，而EP在不孕女性中检出率很高，是导致不孕的重要原因之一[10]。EP导致不孕已引起高度重视，去除EP能提高受孕的概率[11]。研究发现，子宫输卵管开口处息肉宫腔镜下切除并周围内膜修复可使妊娠率提高50.00%～57.14%[12]，此与EP切除并周围内膜修复后输卵管通畅度大大增加、自然受孕率提高有关[13]，与本研究宫腔镜亚组EP清除后临床妊娠率相似。众多文献研究显示，对于部分不孕患者，及时发现、积极、合理地处理EP，可明显提高妊娠率。EP作为“异物”影响子宫收缩，加之部分息肉由于蒂部较狭窄易导致息肉本身血循环不足而引起变性、坏死和出血，而且覆盖息肉表面的脆弱子宫内膜易发生溃疡或炎性病变。EP的存在可引起部分不孕患者月经改变，如经量增多、经期延长或不规则出血等，异常出血也可影响受精卵着床。本研究结果显示，EP清除后经期延长或不规则出血等明显改善。

目前EP的治疗方式多种多样，宫腔镜手术（电切术、钳夹术），刮宫术，较为普遍，其他还有一些保守治疗方式，各有优缺点。宫腔镜手术定位比较准确，切除比较彻底，尤其对于一些较为隐匿的息肉（如子宫输卵管结合部位息肉）[13]，而且在宫腔镜直视下尽量不破坏正常的子宫内膜，减少内膜薄化造成的受精卵着床困难，但费用较高，要求专业性强。刮宫术简便、易操作、费用较低，但并发症高，息肉复发率较高[14]，且易造成生殖道感染、宫腔粘连，增加患者不孕的因素。

综上所述，宫腔镜手术对于EP型不孕患者无论在妊娠率，还是息肉复发等方面，均明显优于刮宫术。

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（收稿日期：2014-04-10本文编辑：李亚聪）