甲床扩大术结合V―Y推进皮瓣治疗指端缺损的临床应用探讨

【摘要】 目的 探讨应用甲床扩大术结合V-Y推进皮瓣治疗指端缺损在临床中的效果。方法 对60例指端缺损同时伴有甲床部分缺失的患者行甲床扩大术结合V-Y推进皮瓣治疗。结果 术后60例患者甲床均有不同程度的扩大，甲体无畸形，外观良好，伤指指腹饱满，无功能障碍。结论 该术式操作方便，疗效满意，术后并发症少，是治疗指端缺损的理想选择。

【关键词】 甲床扩大术；V-Y推进皮瓣；指端缺损

指端缺损伴有甲床部分缺失是手外伤当中比较常见一种损伤，多因切割伤、压砸伤、撕裂伤，造成指腹缺损或指端缺损。处理此类损伤的原则是修复创面，尽量保留手指的长度、改善手指外观，尤其指甲的存在对于伤指的外形和功能意义重大。我科室自2009年5月至2011年12月收治指端缺损患者60例75指。应用该术式治疗指端缺损，有效的纠正了甲床过小引起功能障碍及外观。临床应用效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共60例75指均为手指末节外伤致指端缺损伴部分甲床缺损，均予急诊手术治疗。男 46例 56指，女 14例 19指；年龄21-58岁，平均39.5岁；受伤原因：压砸伤14指；锐器割伤11指；电锯伤44指；咬伤6例。按Evsahy平面分型法[1]本组选取病例均为A-B平面（Evsahy把手指远节分为四个平面：甲游离缘至指端；甲弧影至甲游离缘；甲根至甲弧影；远指间关节至甲根），创面较整齐，且周围软组织条件较好的病例。

1.2 手术方法 指根部神经阻滞麻醉，于指根部扎橡皮条控制出血。先行局部清创，对挤压伤需彻底清创，去除失活或污染组织，将伤口边缘修剪整齐，骨折残端需修锉平整光滑，术中注意尽量保留手指长度。V-Y皮瓣推进术：在伤指远节指腹设计"V"形切口，尖端在近侧，不超过远侧指横纹。切开皮肤至皮下，适当游离切断皮下纤维，使皮瓣带着皮下组织蒂向前移覆盖指端创面。皮瓣前移后供区"Y"形缝合。甲床扩大设计[2]：在甲根部距甲根皮缘5-6mm设计并去除与指甲等宽、长为2-3mm的矩形表皮"U"形皮瓣。先用手术刀按切口线切开表皮，再提起待去除的表皮一端，细心去除此长方形表皮，注意保留皮下血管网的完整性，形成甲根部长方形皮肤缺损。沿长方形缺损两侧切口（与甲等宽）行全层皮肤切开，延长至甲根，紧贴甲表面向近端柔和推剥甲根皮肤使其与指甲分离，将甲根长方形表皮缺损闭合，用小针细线缝合。"U"形皮瓣两侧也行缝合。此时甲床可被扩大3mm左右。用凡士林纱布保护甲床，常规无菌包扎。

2 结果

本组60例患者75指中2指术中放松橡皮条后，指腹皮瓣苍白，考虑皮瓣供血不足。给予调整皮瓣蒂部缝合线，皮瓣颜色逐渐恢复正常。随访4-6个月.75指皮瓣完全成活，手指端静止两点辨别觉（S2PD）2.68±0.75mm，外形良好，甲体无畸形，甲床延长后可达6-10mm，手指外形及功能恢复均较满意。

3 讨论

指甲可防止指腹软组织向背侧旋转，能使指端有良好的捏持功能，而且指甲也是人体美的重要修饰部分，指甲缺失会影响美观，影响功能，因而主张甲床移植[3-4]。就功能而言指甲必须突出甲根皮肤2mm才能充分发挥手指的握力和保持一定的外形。在指腹和指甲复杂性创伤中保持和维持指甲的长度通常较困难。V-Y推进皮瓣是通过皮瓣向远侧推进达到覆盖指端创面的目的，具有良好的皮肤质地和外形。甲床扩大术基本原理是通过甲根不甲床的而达到甲床扩大的结果。

3.1 术中注意事项

3.1.1 实验及临床观察均证明，指甲的再生，源于甲根和甲弧影下的甲床，甲弧影以远的甲床与指甲的生长无关，仅为指甲生长提供向前移动的基床和甲生长的营养[5]。故该术式适用于残留甲床大于1/4，超出甲弧影的患者[6]。

3.1.2 为防止勾甲的发生，清创过程中应注意保留指骨长度，使指骨长度略超出甲床或和甲床在同一平面[7]。

3.1.3 由于受皮下致密的纤维组织索的限制，使皮肤能被推移的范围有限，故对于指端皮肤缺损面积较大的病例不宜选用此法。V-Y皮瓣一般可推移0.5-0.8cm，最大不超过1cm[8]。

3.1.4 该皮瓣依靠皮下组织内的微血管供血因此不能作皮下游离，缝合时应在无张力下缝合，针距不宜过密以免影响血运，皮瓣设计中保证V形切口为斜形且不垂直跨越关节，V形切口的角度应大于30°，否则术后易发生皮瓣尖端坏死。

3.2 术式优点 依据手指解剖的特点，利用甲床的生理解剖学特征，应用甲床延长术，并结合指掌侧V-Y推进皮瓣，既保留手指的长度，又改善了手指的外形及捏持功能，利用V-Y推进皮瓣修复指端缺损，不需植皮及二次手术断蒂，不需游离神经、血管，无需复杂的显微吻合技术，手术操作简单，容易掌握，术后并发症少，指端感觉良好[9]。

参考文献

[1] Ersahy M.When to replant finger after its complete amputation[J].plastic sury，1997，（60）：14-15.

[2] Adani R，Marcoccio I，Tarallo L.Nail lengthening and finger tip amputations[J].Plats reconstruct surg，2003，112（5）：1287-1294.

[3] Raja sabapathy S，Venkatramani H，Bharathi R，et al.Reconstruction of finger tip amputations with advancement flap and free nail bed graft[J].J hand surg Br，2002，27（2）：134-138.

[4] Koshima I，Inagawa K，Urushibara K，et al.Fingertip reconstructions using partia-toe transfers[J].Plats Reconstruct surg，2000，105（5）：1666-1674.

[5] 赵俊会，韦加宁，等.甲床损伤及修复[J].手外科杂志，1992，（08）：239-240.

[6] 王利，扬涛，李文庆，等.指甲扩大术的解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志，2003，（21）：245.

[7] 林涧，余云兰，吴春，等.指端缺损的显微外科塑性修复[J].实用手外科杂志，2007，（21）：210-211.

[8] 薛云皓，田光磊，等.指端软组织缺损的修复与重建[J].实用手外科杂志，2005，（19）：33-36.

[9] 韩继洲，刘晓韬，方向京，等.应用改良V-Y推进皮瓣联合甲床扩大术重建指端损伤 53例[J].临床和实验医学杂志，2009，（09）：97-98.