骨折合并多发伤376例救治体会

[摘要] 目的：分析骨折合并多发性伤的救治原则及疗效。方法：回顾2004年1月～2008年2月骨折合并多发性损伤376例。根据创伤救治原则，保全生命，防止伤情恶化，减少残废，恢复功能。结果：372例治愈，死亡4例。结论：急诊救治应分清主次，分期处理各部位创伤，是救治生命、保存肢体、恢复功能的关键，而恰当的局部处理更有利于整体的救治。

[关键词] 骨折；多发伤；治疗

[中图分类号]R642 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）11（c）-115-02

多发伤是指同一致伤因素造成两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处是危及生命的损伤。伤情严重、复杂、治疗难度大。我院自2004年1月～2008年2月共收治骨折合并多发伤376例，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

376例中，男274例，女92例。年龄2～84岁，平均年龄43岁。严重多发伤128例（ISS评分>16）。均为骨折合并多发性损伤。其中，车祸伤286例，坠落伤68例，砸伤22例；骨折伴颅脑损伤77例，伴腹腔脏器损伤79例，伴血气胸170例，伴肾损伤47例，伴尿道断裂3例。上述损伤病例中伴有不同程度休克者82例。

1.2 治疗原则及方法

患者入院后，立即给予全面、详细的体格检查及重点的辅助检查。除常规治疗外，其特殊措施有：深静脉穿刺置管、补液、输血86例，腹穿34例，呼吸机辅助呼吸12例，胸腔闭式引流91例。

1.3 手术治疗

急诊手术治疗109例，入院距手术时间25 min～6 h，平均2.3 h。手术方式：开颅手术28例，开胸19例，开腹51例，肾切除或修补8例，尿道断裂修补3例。骨折则行简单处理后择期手术治疗。

1.4 重症监护室（ICU）治疗

128例严重多发伤收入ICU进行监护治疗。病情稳定后转普通病房，住院天数2～14 d，平均4.5 d。

2 结果

在遵循以上急诊救治主次原则及分期处理创伤的方法，统计376例，患者早期均无死亡，2例因重度脑挫裂伤发展为脑疝形成，分别于伤后第3日、第10日死于呼吸衰竭。1例骨盆粉碎性骨折，伤及髂血管于伤后第1日死亡，1例为胸腹联合伤，严重失血死于DIC外，其余372例均恢复良好。随访1～2年，平均18个月，所有患者骨折均愈合，肢体功能良好。本组376例中，抢救成功372例，成功率98.9%，死亡4例，死亡率1.1%。

3 讨论

在院医生接诊患者后应承接院前救治的工作，继续实施进一步的治疗。同时借助必要的辅助检查等尽快明确诊断。要尽量减少搬动，尽可能取床边检查。

正确恰当地对骨折合并多发伤的患者及时救治是抢救工作成败的关键。作者是采用West提出的VIPC程序进行的。

V（ventilation）：保证患者有通畅的气道及保持正常通气和给氧，在救治过程中改善呼吸要始终放在首位。及时监测血氧饱和度、动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）。解除一切影响呼吸的因素。及时查看呼吸道通畅情况，必要时应果断行气管切开。对于限制性呼吸困难，要尽快查明原因，如：血气胸、心包填塞、呼吸肌无力等，可针对性地采取胸腔闭式引流术、心包穿刺、呼吸机辅助呼吸等。

I（infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液。对于多发伤患者常常伴有创伤、失血性休克，及时有效纠正休克，是挽救生命的重要措施，也是其他创伤救治的基础。一般按晶体液与胶体液1/1比例补液，使血压恢复至90～100/60～70 mm Hg左右，同时要将尿量维持在30～40 ml/h以上。进行监测中心静脉压及有创血压。对一些危及生命的颅脑损伤、内脏损伤和伤及肢体的大血管损伤、大面积皮肤撕脱伤及骨与关节的开放性损伤，均在输液、输血及抗休克前提下行急诊手术，注意在未完全控制住活动性出血情况下，应注意适当地限制性输液。

P（pulsation）：指对心泵功能的监测。严重多发创伤伴有胸部损伤时循环功能反应差，要警惕有合并心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死或冠状动脉气体栓塞而致心泵衰竭，必要时应及时行心包穿刺抽液等处理。

C（control bleeding）：是指在多发伤抢救中应紧急控制明显或隐藏性的出血，如骨折复位固定，伤后清创缝合，对经抢救后生命体征曾经一度“平稳”继之又下降者要及时再次检查是否有伴腔内出血漏诊，必要时应果断手术探查止血等。

对于经过积极抢救的骨折合并多发伤患者，当生命体征平稳，呼吸循环功能稳定者，如合并有脊髓损伤、筋膜间隙综合征、关节脱位及压迫血管和（或）神经的骨折，尽量在严密监护下，24 h内行减压、复位、牵引、固定等救治性的处理。

当病情趋于进一步稳定，且有1周左右，全身状况稳定，并发症已得到有效控制后可针对一些未损伤脊髓的脊柱骨折、骨盆骨折、四肢骨折的内固定处理，保存肢体，减少残废。对一些合并有周围神经、肌腱的损伤，一期无条件者均留待二期修复。

总之，对于骨折合并多发伤的抢救，原则上必须做到早期、准确、恰当、有效、全面、系统的处理原则。正确处理好骨折与全身的关系，救治过程中应本着先抢救治疗、后诊断及边治疗边诊断，灵活机动地抢救。由于严重创伤者病情多十分危重，时间紧迫，应抓住危及患者生命的主要问题，予以抢救。不应只看到局部专科情况，尤其是对昏迷、休克、反应差的患者，不要忽视了对全身机体状况的了解，更不能为确定诊断和完善检查而延误抢救时机。只有这样才能不断地最大化地提高抢救成功率。

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(收稿日期：2008-06-11)