TEP治疗腹股沟疝92例的临床研究

摘要：目的 探讨TEP治疗腹股沟疝的临床疗效。方法 选取2010年3月～2012年5月92例腹股沟疝行TEP病例进行回顾性研究，其中男性病例84例，女性病例8例。结果 所有病例顺利出院，无腹股沟疝复发，无切口感染，无围手术期死亡。出现血清肿3例，术后尿潴留5例，阴囊水肿7例。结论 TEP治疗腹股沟疝疗效确切，复发率低，相对开放性腹股沟疝无张力手术，还具有创伤小、术后恢复快、住院周期短、术后出现并发症几率小等优点，值得大力推广。

关键词：TEP；腹股沟疝

TEP是英文total extraperitoneal herniorrhaphy的缩写，中文译名是：完全腹膜外疝修补术。我国TEP的发展已有近10年的历史，发展水平在不断提高。我院于2010年3月～2012年5月开展了92例腹股沟疝行TEP病例，取得良好效果[1]。

1资料与方法

1.1一般资料 本组选取92例病例，其中男性病例84例，女性病例8例，年龄32～84岁，平均年龄57岁，其中单侧斜疝41例，单侧直疝32例，双侧斜疝9例，双侧直疝8例，一侧直疝合并一侧斜疝2例。

1.2材料 我院选取的修补材料为法国泰科公司的13 cm×9 cm网状聚酯补片及美国柯惠公司13cm×8cm聚丙烯补片。

1.3方法 气管插管全麻下，于脐孔下行1.0 cm的纵行小切口，切开腹直肌前鞘。暴露两侧腹直肌，用分离棒于腹直肌后腹膜前间隙分离出腹膜外隧道，置入10 mm Trucar。注入二氧化碳气体，压力13 mmHg，于下腹脐孔与耻骨联合正中联线上1/3和中1/3处分别开5 mm横行切口，置入5 mm Trucar，穿刺入腹膜前间隙。置入剪刀、分离钳等器械，分离腹股沟区域腹膜前间隙，内至膀胱前间隙，外至髂前上棘，下至耻骨梳韧带，上至内环口上方或直疝三角缺损上方5 cm。直疝或较小的斜疝多可完全游离疝囊，较大的斜疝疝囊需结扎后横断，置入补片，铺平于耻骨孔，固定好补片。

1.4观察内容 记录手术时间、手术出血量、术后并发症发生率（感染、出血、慢性疼痛、阴囊血肿、水肿、尿潴留、围手术期死亡等）、住院时间。至少1年随访，了解有无复发。

2结果

施行TEP治疗腹股沟疝的92例患者，单侧疝手术平均时间：47.5 min，双侧疝手术平均时间77.5 min。手术过程均顺利，术中平均出血6 mL。术后无病例出现切口或补片感染，无腹股沟疝复发，无围手术期死亡。 出现血清肿3例，经抽液处理后治愈，术后尿潴留5例，留置尿管1～2 d后拔除可自行排尿，慢性疼痛2例，经对症处理后症状缓解，阴囊水肿7例。予药物消肿及抬高阴囊后消肿。术后住院3～4 d，均康复出院。全部病例随访2～3年，未发现复发。

3讨论

本院开展TEP多年，总结经验：与开放性腹股沟疝无张力修补术一样，TEP治疗腹股沟疝疗效确切，复发率低。且还具备以下优点。

3.1创伤小，仅需3个0.5～1 cm切口就可完成手术，术中出血量少。

3.2相对开放性疝修补术切口术后需7 d拆线，TEP术后无需切口拆线，恢复快、住院周期短，一般术后3～4 d便可出院。

3.3术后出现并发症特别是切口感染几率更小。

3.4特别是在治疗双侧腹股沟疝上，TEP的优势更加明显，开放性疝修补术需在双侧腹股沟区各开一切口进行手术，而TEP借助腔镜技术在同一小切口就可完成双侧腹股沟疝修补，减少手术时间及手术创伤。在治疗一侧腹股沟疝而在术前又怀疑另一侧有可能存在疝的情况下，可通过腹腔镜探查了解是否存在疝的可能，以便术中一并修补，可避免患者日后需再行疝修补术。

3.5 TEP术式所采用的是较宽大的补片，在腹腔镜视野下解剖耻骨肌孔后，可显示出内环口、直疝三角及股环，整块补片可将三个容易出现疝的位置完全覆盖，即可通过手术一次性将可能出现疝的部位都进行修补，效果确切。

4结论

4.1熟悉腹腔镜下腹股沟区解剖的重要性，除了传统上的腹股沟区解剖，还需熟悉在腹腔镜视野下的一些解剖结构。

4.1.1髂耻束 是英国学者Alexander Thomson[2]发现并命名的，是腹横筋膜增厚部分。意义在于TEP手术的腹膜前间隙的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。

4.1.2 Bogros间隙 腹壁和腹膜间隙的一部分，外侧为髂筋膜，前方为腹横筋膜，后方为壁层腹膜，其意义在于它是腹腔镜修补经过的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。

4.1.3 Retzius间隙 即膀胱前间隙，TEP是利用这一间隙建立操作空间。

4.1.4耻骨肌孔 是所有来自腹股沟区域疝的发生地。下界为骨盆的骨性边缘，上界是腹前外侧壁的肌肉，外侧由髂腰肌、髂筋膜等构成。内侧界由腹直肌和Henle韧带组成[3]。

4.2手术中注意的要点

4.2.1注意腹膜的完整性，特别是在置入Trucar和分离疝囊的时候，要尽量避免撕破腹膜，否则气体进入腹腔后会影响操作空间及手术视野。若破口较小，可应用钛夹夹闭，破口较大需缝线缝合结扎。

4.2.2分离解剖过程中注意腹腔镜可辨认的血管区。包括：腹壁下血管、精索血管、危险三角（髂外血管）、死冠等。损伤后易致严重出血。术中应尽量避免损伤。

4.2.3处理游离疝囊及腹膜反折距内环口5 cm，行精索腹壁化，直疝疝囊与腹横筋膜完全分离后，应将松弛的腹横筋膜拉紧并固定于耻骨结节上。有利于防止疝复发。

4.2.4补片应充分覆盖耻骨肌孔，即外界近髂前上棘平面，内界近耻骨联合，上界大疝环上界3 cm以上，下界达股环最下点2 cm以上，保证覆盖到斜疝、直疝及股疝位置。

4.3术后的处理：

4.3.1术后沙袋压腹股沟区6 h。

4.3.2心电监护检测生命体征至少6 h，高龄及有心血管疾病的患者可适当延长监测。

4.3.3并发症的处理 出现血清肿，予穿刺抽液处理，尿潴留患者，留置尿管1～2 d，慢性疼痛，经对症止痛处理后症状缓解，阴囊水肿。予药物消肿及抬高阴囊，水肿逐渐消褪。

4.3.4术后一般不应用抗生素。

4.4 TEP在治疗腹股沟疝的应用中也存在一定的局限性。

4.4.1有腹部手术史特别是下腹部手术史的患者，因腹壁疤痕形成，多不能分离腹膜前间隙，难以施行TEP。

4.4.2行TEP患者，需行全身麻醉，对于一些高龄，心肺功能差，不能耐受全麻的患者，更适合椎管内麻醉下行开放疝修补术。

参考文献：

[1]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组， 大中华腔镜疝外科学院.腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南[J].中国实用外科杂志， 2013，7（33）：566-570.

[2]McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc， 1993， 7（1）：26-28.

[3]绒祯祥，陆光生，陈小伍，等.腹腔镜下完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟疝的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，2006，（6）：498-500.