医疗机构绩效改善的制度安排

我们知道，从效率角度看，关于有利于改善医疗机构绩效的制度安排选择问题，应通过权衡不同制度安排的成本，作出最优的选择。本文以提高医疗服务质量制度安排为例，为有效地选择改善医疗机构绩效的制度安排提供依据。

假设社会希望医疗机构(医生)提供安全有效的医疗服务，就需要一种制度安排以形成激励机制，使每个人都对自己的行为负责，承担自己行为引起的成本。总体来看，可以通过市场、法律、管制以及政府直接经营这四种不同的制度安排来设计激励机制。当然，对经营活动产生激励的四种制度安排不是排斥的。例如，市场竞争和管制以及法律和管制都可在同一个市场中起作用。

1．市场的激励机制。在市场中，可以依靠信誉的激励，使医疗机构(医生)为患者提供医疗服务的真实信息。信誉机制是行为主体基于维持长期合作关系的考虑而放弃眼前利益的行为。由于信誉的考虑以及对未来收益的预期，市场机制中的信誉与法律的强制性有同样的作用。实际上，信誉可以节约大量的交易成本。具体到医疗服务市场，由于患者与医疗机构间存在严重信息不对称，交易主体之间要签订一份完备合同其成本相当高，这种情况下，如果没有信誉机制，由于交易成本过高，医疗服务将无法通过市场提供。显然，在信誉机制下，可以通过市场激励医疗机构确保医疗服务质量。但是，在医疗服务市场中，通过市场机制控制质量存在局限性，尤其是医疗服务需求的不确定性导致缺少重复消费以淘汰不合作医疗机构的情况下，容易促使医疗机构的行为趋于短期化，而不是建立长期的信誉。这时，为了控制市场的失调，可以通过法律制约医疗机构的行为。

2．法律的激励机制。法律也是一种控制医疗服务质量的激励机制。法律可以让每个人对自己的行为负责，把外部成本内部化。通过责任的分配和赔偿与惩罚的实施，法律将个人行为的外部成本内部化，诱导个人选择社会的最优行动。同时法律也可以节约交易成本。如果个人之间谈判成本太高，人们就可能不签订这份合同或者交易无法达成。在一般合作或民事侵权的法律原则下，在享受医疗服务过程中，受到伤害的患者可以针对所受的伤害向法院提讼。理想情况下，法官可以很快地确认患者是否受到伤害，并判定伤害，为患者的损失提供补偿。也就是说，通过法律把医疗机构在为患者提供医疗服务过程中可能对患者造成伤害的成本内部化，以激励医疗机构为患者提供更好的服务。

3．管制促进信誉机制的建立。管制是政府以制裁手段，对个人或组织的资格或行动的一种强制性的限制。针对医疗服务领域而言，社会可以建立一个管制机构，制定医疗服务质量标准，并强迫医疗机构按照标准提供服务，对没有服从医疗服务质量标准的医疗机构实施惩罚，以促进医疗机构建立信誉机制。而管制效率的高低直接决定了信誉建立成功与否。高效率管制有利于信誉的建立，而低效率的管制不仅会创造垄断租金，且过度管制会使信誉下降。

4．政府直接提供医疗服务的科层管理激励机制。如果管制效率低下，管制无法促进信誉建立，市场机制完全失效，这时只好通过政府直接提供医疗服务。这种机制通过科层管理中的权威对医疗服务质量进行直接控制。诚然，这种控制也是通过激励机制实现的。例如，通过政府对医疗机构管理者的任命权以激励医疗机构提供高质量的服务；向医生支付高工资以激励医生确保医疗服务质量。

可以按照政府对经济行为的干预程度对这四种医疗制度安排进行排序。市场机制中，基本上没有政府干预，通过法律进行约束，虽可达到公平裁决的目的，但作为公众的法官拥有决策权，在一定程度上会产生一些人为干扰。在管制过程中，政府需要制定规则，对医疗机构的资格进行审查，对提供不良医疗服务的行为进行惩罚。与法律制度安排相比，管制大大地增加了政府活动及其集权。而政府直接提供医疗服务则意味着完全的控制。

从单个激励机制而言，对医疗服务质量控制的制度安排都是不完备的，最优的制度设计需要在这些不完备的制度中进行权衡。事实证明，每种制度安排在两种社会成本间存在基本交替关系，即失调产生的社会成本和由专制管理产生的社会成本。失调成本是指医疗服务提供者对其他人产生的伤害；而专制管理成本是指政府把失调成本强加给医疗服务提供者所付出的代价。从市场机制到法律激励，再由管制到政府直接控制，这个过程中，政府权力在不断上升，而医疗机构的权力在下降。与此同时，来自失调的社会成本在下降，而由专制管理产生的社会成本在增加。

从交易角度考虑社会对交易进行控制的四种制度安排可以发现，作为激励良好行为的手段，市场机制的主要力量是信誉机制，行为规则不存在专制管理成本高且规则实施的滞后等问题。但是，市场机制在控制失调方面显得无能为力。市场参与者可以利用他们的经济、政治或社会资源通过诸如垄断定价等损害他人利益，行为过程产生的外部成本无法通过市场机制内部化。

对市场失灵作出的反应是，通过法律诉讼使外部成本内部化，加强专制管理，控制失调。这种激励有许多优点，从原则上看，这种诉讼不存在特殊利益，纠纷可以在不涉及政治的情况下得到解决。不存在偏向优势群体的问题。并且，法院也可以在合同实施中获得经验和专业知识，因此可以有效快速地解决问题。但是，在一些国家，法官也有可能被金钱、利益或提拔的承诺所贿赂，也会在没有为强势方裁决的情况下受到威胁。由于强势方(例如，富人)拥有更多的自由影响审判的方式，法律诉讼不能总是作为强制实施社会所期望行为的有效机制。

与法律制度安排相比，管制在控制失调问题时存在很多优势。与法官不同，管制机构中的成员可以由专家组成，并存在追求社会目标的动机。但是，管制也存在管制者被特定集团俘虏而滥用权力的风险。这时，在失调成本下降的同时，专制管理的成本上升了。

另外，在一些情况下，政府直接提供服务可以解决失调问题。如果管制不能对医疗机构(医生)提供医疗服务过程中产生的外部成本内部化，那只有通过政府直接提供服务来保证医疗服务质量。尽管在一些情况下国家直接提供服务作为处理失调是很有效的，但是，政府直接控制明显存在滥用公共权力和专制管理问题。另外，政府提供服务还存在影响活动问题。与道德风险和组织结构相关的一个重要问题是影响活动及其相关成本，把此成本看成影响成本。影响活动主要指公共组织有时为了自身利益而牺牲公众的利益，并利用其所拥有的能力影响政府的政策。

可以通过对控制交易的不同制度安排所发生的成本进行比较，分析在不同环境下什么制度安排可能是有效的选择。而有效的制度安排也可能表现出失调成本和专制管理成本。正如科斯(1960)指出，社会可以用其制度资源做最好的，这并不意味着所有的交易成本都消除了。在对四种制度安排的成本进行权衡的基础上，应该按照交易成本最小化的基本原则选择改善医疗机构绩效的路径。可以看出，四种制度安排权衡的结果应该在总成本最小点。

还有，在利用专制管理和失调的交易关系分析比较不同的制度时，需要注意这种交替在不同的国家、甚至于在同一个国家不同活动间的差异。这种交易关系可以帮助分析有效的制度选择，而制度选择应认识到特定环境的需要以及国家政治结构和制度传统产生的约束。在不同的法律体系下，应有不同的管制和国家所有权的安排。如果法律对政府的约束不强，则管制和国家所有权的制度安排会产生低效率。因此，在不发达国家，管制的结果往往是过剩的。在没有增加失调成本的前提下，放松管制可能减少专制管理成本。或者说，如果竞争和市场秩序可以确保所希望结果的实现，并能够控制失调，则无疑应该放松管制。