江苏省农村新型合作医疗制度的管理模式探讨

摘要：苏南、苏中、苏北经济发展不平衡，农民收入有较大差异，各地的农村新型合作医疗模式也不相同。文章选择苏南、苏中、苏北存在的典型模式进行了分析和研究，并提出了一些建议。

关键词：农村合作医疗制度；典型模式；比较研究

江苏农村新型合作医疗制度的实施居全国之先，在一定程度上缓解了农民群众因病致贫、因病返贫矛盾，减轻了农民群众医药费用负担。但江苏地区经济发展不平衡，农民收入有较大差异，各地的农村新型合作医疗模式也不相同。本文旨在通过对苏南、苏中、苏北存在的典型模式进行比较分析，对存在的问题提出一些改革建议。

一、苏南、苏中、苏北一些经济及社会指标比较

苏南、苏中、苏北不仅是地域概念，也是经济发展区划概念（见表1）。因此，由于经济初始禀赋和社会资源的差距，苏南、苏中、苏北的农村合作医疗在人均筹资额、保障水平、卫生服务能力等方面都有很大差异。

二、苏南、苏中、苏北农村合作医疗的现状和目标

2006年苏南地区的人均筹资水平已经高于60元（苏州110元，无锡100元，南京75元），苏中、苏北地区的高于50元了。现在比较发达的县市如昆山筹资额达到了年人均200元，低保人员实行无门槛参保，基本实现了传统合作医疗向农村居民基本医疗保险制度的过渡。到2010年，各级政府的目标是农村合作医疗的年人均筹资苏南地区要达到200元、苏中地区为100元、苏北地区为80元，各级政府扶持资金不能低于筹资总额的70%。

三、苏南、苏中、苏北农村合作医疗的典型模式比较

由于三个地区的经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，虽同处一省，但在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。在这里，笔者对这些不同地区出现的典型模式进行比较。

（一）基本情况（见表2）

（二）模式比较

1、筹资标准。昆山：其筹资标准为200元/人・年，其中个人负担为50元。江阴：农民每人每年30元，市镇两级财政补贴120元，合计150元。通州市：50元/人，其中农民每人每年15元。宿迁：参合农民每人每年按10元筹集、县（区）财政每人每年补助10元、省级财政补助30元，合计50元。赣榆：农民每人年交12元，省、市、县补助40元，合计52元。

2、基金构成。昆山：包括住院风险统筹基金、大病救助基金、社区门诊费用补偿基金、60岁以上个人账户等。江阴：全市新型农村合作医疗统筹基金集中至市新型农村合作医疗基金财政专户实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，市新型农村合作医疗管理委员会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏省公司新型农村合作医疗事业部（江阴）行使业务管理职责。通州：主要有定额补偿、住院费用补偿、农村基本公共卫生服务专项资金等。宿迁：定额补偿、住院费用补偿。赣榆：基本医疗基金、风险医疗基金和储备基金。

3、费用补偿标准。昆山：昆山市住院费用补偿标准昆山市大病救助基金的补偿标准为个人自付40%，最低为1000元，最高为3.5万元。社区门诊费用补偿比例为20%，全年最高为2000元。60岁以上个人账户基金可接转使用和依法继承，超过部分费用自理。对特殊检查和治疗其发生费用按市城镇职工医疗保险规定执行。江阴：从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销，并且每两年对60岁以上的参保人进行一次免费体检。医疗费报销比例也从开始时的14%提高到目前的30%。通州：采取了就诊医疗机构级别越低，报销起付线越低；医疗费用越多，报销比例就越高的报销政策；南通市及南通市外住院补偿分别按补偿标准的80%、50%予以补偿。新型农村合作医疗报销费用每人每年最高3万元。宿迁：最低住院起报点具体标准为：在一级、二级、市内三级、省级及以上医院住院起报点分别是0、200、400、800元。补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即1000元以下补偿30%、5000元以下补偿40%、1万元以下补偿50%、3万元以下补偿60%、3万元以上补偿65%。办法还规定，对全年未享受合作医疗补偿的参合农户，每户还可以有1人进行一次常规性体检；孕产妇住院分娩的，可领200元补偿金；新生儿疾病筛查每例补偿20元。新型农村合作医疗报销费用每人每年最高4万元。赣榆：参保者在村卫生室就诊，补偿医药费的30%；在镇卫生院就诊，补偿医药费的40%-55%；在县级医院就诊，补偿医药费的25%-50%；在县以上医院就诊，补偿医药费的15%-40%。每人每年最高补偿3万元封顶。外出打工的农民住院费用，可按县级医院比例报销。

4、农村合作医疗参合及基金使用情况。昆山：近三年来，参保率始终稳定在99.5%左右。江阴：2006年全市92万农民99%参加了农保，实际参保人数117万，多出来的是外来务工和城镇无业人员，因此江阴农村医保参保率达到127%。江阴“新农医”的保费规模已经达到1.1亿元，测算人均补偿金额约为1100元。通州：参保人数达87.89万人，参保率在90.63%以上，全年有23664名参保人员获得住院补偿金2684.84万元，兑付门诊补偿基金656.93万元。宿迁：2006年宿迁全市新型农村合作医疗筹资总额17270.75万元，支出总额15221.65万元，其中住院补偿10652.41万元，门诊补偿3221.09万元，体检支出1178.15万元。赣榆：2006年合作医疗参合率达95%，镇村覆盖率100%。全县参合农民就得到合作医疗基金补助187．21万人次，补助总额为3533．34万元。

5、苏南、苏中、苏北各地的农村合作医疗的主要特点（见表3）。

四、对江苏农村新型合作医疗制度典型模式改革的建议

从上面的分析我们可以看出各典型模式都是当地政府结合当地实际，有针对性地选择了适合本地的发展模式，都在一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的困境，但是也都没有根本解决这个问题。因此，可以从以下两个方面进行完善：

（一）在制度的目标设计上，新型合作医疗保障职能应由单纯大病保障向防、治结合转变

日常性病症、传染病、妇女生育、地方病、职业病等临床患病率高、对国民整体健康危害较大，是最基本的医疗问题。因此，应该建立以政府投入为主，向全省农民提供能够对绝大部分常见病、多发病进行控制、以药品和诊疗技术为内容的基本医疗服务包，保障全省居民的基本健康。以基本医疗为农村医疗保障的重点，推行预防为主和采用低成本、高效益医疗技术的方针，有可能保证人人获得基本医疗服务，但却不可能完全防止由大病带来的因病致贫、因病返贫现象的发生。为此各地尤其是苏北地区可以推广“江阴模式”，发展商业医疗保险来分散大病风险。目前定位于大病统筹的新型农村合作医疗如果能够实现由向商业保险机构管理的转型，同时建立起由政府主导的基本医疗的保障机制，将是一条比较现实的制度转型路径。

（二）强化政府责任，转变政府职能

随着中国社会主义市场经济体制的建立和逐步完善，市场竞争机制已经成为推动和调节经济发展的主导机制。虽然政府仍肩负着制定发展战略、维护市场秩序、调控宏观经济的重任，经济建设还是工作的中心，但应当逐步把工作的注意力更多地转向提供公共产品和公共服务的领域，因为教育、医疗、社会保障、环境保护、公共交通等公共产品和公共服务无法完全依靠市场机制来保证其充分供给和公益目标。为此，随着经济的发展和各级政府财政实力的增强，地方各级政府应该投入更多的资金来加强新型农村合作医疗定点医疗机构的基本建设，改善农村的医疗卫生条件和服务条件，提高基层医疗人员素质、服务能力和服务水平。

未来的发展趋势肯定是“小政府，大社会”，因此，各地政府要积极的转变政府职能，创新农村合作医疗举办模式。积极建立健全农村住院医疗保险制度，政府组织征缴各项基金，卫生行政部门监管，保险公司承办支付业务，医疗卫生机构提供医疗服务，形成“征缴、经办、监管、服务”相分离的运行模式。“征缴、经办、监管、服务”相分离的管理机制使政府及其职能部门从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，实现了经办农保向监管农保的职能转变。政府委托保险公司经办新农合，是政府管理职能和市场专业技能的有机结合，是实现政府资源和社会资源共享的有益探索，是政府利用市场机制提供公共服务的有效尝试。一方面，可以为参合农民提供专业、公平、高效的服务；另一方面，可以降低新农合管理风险，有利于建设服务型政府和效能型政府。

参考文献：

1、蔡小霞,佘其瑞,李君荣,官波.江苏省新型农村合作医疗制度不同模式的比较研究[J].中华医学研究,2006(11).

2、孙菊.农村新型合作医疗:统筹发展理念、制度反思与政策建议[J].生产力研究,2006(10).

3、汪柱旺,郑艳明.健全和完善新型农村合作医疗制度[J].中国财政,2006(8).

4、汝信,陆学艺,李培林.2007年:中国社会形势分析与预测[M].社会科学文献出版社,2006.

＊本文为江苏省教育厅高校哲学社会科学研究项目（06SJD63006）的成果。

（作者单位：南京航空航天大学经济管理学院。其中，陈万明为教授、博士生导师）