气管切开术后带管患者突发呼吸骤停的原因及护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0128－01

【关键词】气管切开 呼吸骤停 急救护理

气管切开是抢救气道病变的常用方法，许多患者在气管切开后的长年带管生活，这样常常会引起许多并发症，往往以呼吸道炎症为主要表现。我院收治1例气管切开术后带管5年的患者，在行前列腺切除术后突发呼吸骤停，后经吸痰，气道重建，呼吸机辅助等紧急处理，抢救及时，转危为安，痊愈出院。

1 病例介绍

患者，男，80岁，1990年11月12日因“进行性排尿困难”门诊拟“前列腺肥大”收治入院，患者20年前因COPD行气管切开术，后气管带管至今。经术前准备，11.月20日在全麻下行前列腺部分切除术，术中顺利，术后入ICU复苏，次日安返病房，术后给予对症支持处理，病情稳定。术后第三天，患者突然出现呼吸道梗阻症状，呼吸困难，心率加快，血压升高，吸痰时感觉吸痰管前端有阻力，插不进去，即拔出内套管，行吸痰、叩背、化痰、吸氧等紧急处理，予以皮囊辅助呼吸，紧急转 ICU病房，在ICU拔出金属套管，换一次性套管接呼吸机辅助通气，发现拔出的金属套管前端弯曲处内壁有痰痂附着，套管前端有一大块脓痰痂，估计这块脓痰在呼吸时起活瓣作用，阻碍呼吸运动，造成呼吸困难，呼吸骤停，而内壁的痰痂阻碍痰管插入。

2 原因分析

2.1 没有有效清除呼吸道分泌物: 呼吸道是非常敏感的，由于长期插管的刺激，使呼吸道分泌物增加，术后患者体质虚弱，害怕伤口疼痛，不能有效深呼吸和有效咳嗽，痰液无法有效排出，痰液积于套管前端及内壁，长时间形成痰痂，阻塞气道。目前临床上部分吸痰管管细，质软，很难适应套管的弧度，遇到有痰块或痰液较粘稠时，则不能前进或立即被阻塞。

2.2 气道湿化不够: 由于天气较冷，气管带管患者所吸的空气未经鼻腔的过滤、湿化、加温作用而直接进入气道，同时手术期间，进食水量较少，气道干燥，痰液自下而上进过气管内套管时，可在其前端，内壁等处附着，形成痰栓。气管长时间处于干燥状态，我科采用Q8H雾化吸入的方法使气道湿化，用化痰药化痰使痰痂松动，但由于药量较小，很难起到湿化和稀释痰液的作用。

2.3 未做好术后镇痛: 病人年龄较大，文化水平较低，存在学习障碍，因术后伤口疼痛，害怕因咳嗽而导致疼痛加剧，长期卧床，活动减少，导致痰液积聚在肺底部，诱发肺部感染，无法自行咳出，痰液粘稠形成痰痂，导致气管套管阻塞。

3 护理措施

3.1 保持气道湿润: 增加雾化的次数和药量，已确保药液到达气道后能稀释痰液，痰液粘稠时可间断雾化吸入，以使痰液变稀，利于排出。我们在雾化器中加入NS10ml，庆大霉素8w单位，a糜蛋白酶5mg，沐舒坦2ml，上述药物配伍使用有消炎解痉的作用。而在吸痰前在气管内滴入NS稀释痰液的方法，经观察证明，不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管的阻塞和感染。

3.2 保持气道通畅，及时有效排痰: 病人清醒时可进行深呼吸和有效咳嗽的宣教，也可进行Q2H的翻身拍背，拍背方法：将五指并拢，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼际着落，利用腕关节用力，由下至上，自边缘向中央，有节奏的叩拍病人背部，使痰液松动，此时让病人配合深呼吸，轻轻咳嗽，将痰液分4-5次慢慢排出。病人干咳或呼吸困难时，可立即给予电动吸痰，吸痰前后应给予高浓度吸氧10L/分可有效预防缺氧的窒息，选择适当的吸痰管，可降低气道损伤的发生率。患者的内套管内径2mm，我们多选择侧孔可控或透明硅胶吸痰管，内径0.3-0.5mm，弹性良好。操作者戴无菌口罩，无菌手套，严格无菌操作，吸痰管和吸痰用NS一次更换。每次吸痰，最多连续吸3次，每次持续时间不超过10s，吸痰动作要轻柔，边旋转边吸引边退出，严禁在气管内反复上下提插。因为吸痰次数过多，持续时间过长，负压过高，会导致严重的气管损伤和肺不张。咳痰时密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的改变，病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止吸痰。置入吸痰管过程中要注意观察是否顺利，避免痰痂形成或阻塞。

3.3 保湿 保暖: 注意病房内的温度和湿度，保持室内温度24摄氏度左右，室内湿度60%-70%，注意通风。

3.4 内套管每日清洗、消毒: 注意内套管脱离外套管时间不得过长，以防止痰痂干燥，附着外套管，内套管拔出到重新插入外套管内的时间一般不超过30分钟，戴内套管时先将痰液吸净。操作时应严格遵守无菌操作技术，避免院内感染，必要时可做痰培养，选择合适的抗生素。

3.5 排除影响痰液排除的干扰因素: 加强病人及家属的宣教，指导病人进行深呼吸和有效咳嗽。术后病人往往因为惧怕伤口的疼痛而不敢咳嗽，因给病人适当服用止痛药物，止痛药物起效后协助病人翻身拍背，指导病人按住伤口进行有效咳嗽，防止痰液积聚而引起的更多并发症。

患者在ICU呼吸机辅助通气1周后，成功脱机，改面罩吸氧，各项生命体征平稳，安返病房治疗。2周后出院。

参考文献

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［2］ 刘晓联 纪小玉 赵凤琴 肺部感染病人的排痰护理 北京：人民军医出版社。1998.107-109

［3］ 刘喜桥 魏新 气管插管患者的需求调查及护理 护士护理杂志。1998.33:63

［4］ 刘建华，李露，巴红伟，气管切开患者意外情况的处理 中华护理杂志，1998,33:595

作者单位：310016 浙江大学附属邵逸夫医院