复杂性胫骨平台骨折42例治疗体会

摘 要 目的：探讨手术治疗复杂性胫骨平台骨折的治疗效果。方法：本组42例均为SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，前正中切口复位内固定。结果：随访时间12～18个月，平均14.5个月。参照HSS膝关节功能评分评定疗效，优32例，良4例，可3例，差3例。优良率85.7%。结论：对于复杂性胫骨平台骨折，恰当的手术治疗可明显改善治疗效果。

关键词 复杂性胫骨平台骨折 手术治疗

胫骨平台骨折为关节内骨折，对膝关节的协调性、完整性及稳定性的影响极大。复杂胫骨平台骨折一般指SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，保守治疗致残率较高，恰当的手术治疗可明显改善治疗效果。2005年3月～2008年10月收治复杂胫骨平台骨折患者42例，进行手术治疗，效果满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者42例，男32例，女10例，年龄20～62岁，平均38岁。开放性损伤13例，闭合性损伤29例。右膝24例，左膝18例。Schatzker分型Ⅳ型10例，Ⅴ型26例，Ⅵ型6例，术前均行MIR检查发现合并内侧副韧带损伤6例，半月板损伤4例，前交叉韧带损伤2例，合并血管损伤1例。

治疗方法：手术时机，开放性骨折6～8小时以内就诊者行Ⅰ期清创及切开内固定术。超过6～8小时就诊者行伤口清创缝合，踝上骨牵引7～14天，待肢体肿胀消退，软组织条件许可后施行手术。闭合性骨折手术时间选在伤后24小时内，如不具备条件，则同样将患肢置于布朗氏架上，行踝上骨牵引。待全身情况改善，患肢肿胀消退，皮肤出现皱纹时手术，一般为伤后7小时左右。择期手术前行三维CT以便更为全面地了解骨折移位情况，选择合适的内植物。

手术方法：所有患者均在硬膜外麻醉下，采用膝关节前正中纵行切口，不作皮下分离，先行切开髌前腱膜，充分保护以备用。从髌韧带两侧可充分显露双髁骨折。切开关节囊，先检查半月板，将连在半月板上的冠状韧带切开，抬起半月板，即可显露劈裂塌陷的关节面，必要时“Z”形切断髌腱。尽可能的解剖复位后Ⅳ型骨折采用内侧T型钢板固定；Ⅴ型骨折采用内侧T型钢板、外侧高尔夫钢板固定，松质骨螺钉固定前方骨块，加压要适度；Ⅵ型骨折采用外侧高尔夫钢板或合并内侧T型钢板固定。同时对有损伤的内外侧副韧带及半月板进行修复，骨折固定完成后对疑有窝部血管神经损伤者，在后侧另作切口探查。术后使用弹力绷带包扎整个下肢，以减轻伤口肿胀和积血。

术后处理：合并血管损伤和侧副韧带损伤者术后行支具固定，术后3周开始在踝上骨牵引下行CPM机锻炼。其余患者术后24小时即在踝上骨牵引下行CPM机锻炼，逐渐增加伸屈度数，一般术后4周膝关节屈曲达90°，能完全伸直。6～8周祛除踝上骨牵引，扶拐不负重活动，12周后轻负重活动，14～16周逐渐加大负重量，24周左右弃拐行走。

结 果

42例随全部获得随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。38例X线示骨折愈合无移位，膝关节位置及间隙基本正常，4例骨折轻度移位。32例膝关节主动活动达正常范围，7例膝关节屈曲活动部分受损，3例因术后未能及时功能锻炼，导致膝关节活动明显受限。参照HSS膝关节功能评分评定疗效［1］，优32例，良4例，可3例，差3例。优良率85.7%。

讨 论

复杂性胫骨平台骨折移位明显，关节面塌陷，常合并有不同程度的软组织损伤，保守治疗容易出现骨折畸形愈合，关节不稳，关节强直及骨性关节炎，因此致残率较高。随着内固定技术的发展和更新，手术治疗胫骨平台骨折取得了良好的疗效。胫骨平台骨折手术治疗能恢复膝关节平整的关节面、正常的力线、通过确实可靠的植骨使塌陷骨折复位，并减少负重后重新塌陷的可能。坚强的内固定下可以早期行关节功能锻炼，有利于骨折愈合及关节磨合，减少骨性关节炎的发生，最大程度恢复膝关节的功能。闫占民等采用钢板内固定126例复杂胫骨平台骨折的功能满意率88%［2］，这与本组的临床随访一致。

复杂性胫骨平台骨折往往合并关节韧带与半月板损伤，处理不当势必影响关节稳定性的恢复。损伤早期由于疼痛、肿胀等使相关的体格检查难以实施；麻醉后的膝关节稳定性检查存在较高的假阳性率，要注意两侧对比；复位固定后对膝关节的稳定性进行检查尤为必要，以确定是否合并侧副韧带、前后交叉韧带损伤。交叉韧带损伤多为附着点处骨折，给予起始部固定；半月板损伤多是边缘撕裂或者嵌入骨折缝，给予缝合或者修剪，尽量减少切除；侧副韧带损伤直接缝合修补。复杂性胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，不仅要警惕骨筋膜室综合征的发生，而且要注意合并伤的检查。术前应对软组织的损伤程度进行评估，对不能早期手术的患者手法纠正骨折移位，局部制动、药物治疗、指导患者主动功能锻炼，对减轻肿胀，减少水疱发生，创造手术条件都有积极意义。覃学流等认为手术切口越长［3］，剥离范围越宽、关节囊打开越大，日后患膝功能受限越严重，因此主张有限切开，切口长短以刚刚满足骨折复位需要为宜。

科学的膝关节康复训练是功能满意的保障。有学者要求术后4周膝关节屈曲位活动度至少应达到90°［4］，因此早期使用CPM机很有必要。早期在CPM机下锻炼可以防止局部黏连和关节僵硬，可以增加软骨的营养代谢，促进组织愈合和关节软骨的再生修复。早期的关节活动，可以使两个关节面之间互相适应磨合，使骨折块2次复位更利于关节面的恢复。复杂性胫骨平台骨折由于松质骨塌陷，因此不宜过早负重，术后3～4个月根据骨折愈合情况决定是否负重锻炼，过早负重可致骨折再塌陷、关节内外翻等不良后果。

参考文献

1 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价［J］.中华创伤骨科杂志,2004,3:323-327.

2 闫占民,王战朝,张智敏,等.胫骨平台复杂骨折的手术治疗［J］.中医正骨,2007,19（8）:19-20.

3 覃学流,王大伟,腾居赞,等.有限切开选择性内固定治疗胫骨平台骨折［J］.中医正骨,2007,19（12）:18-19.

4 Browner BD,Levine AM,Jupiter JB,et al.Skeletal trauma［J］.2nd ed.Harcount publishers limited,1998:2182.