剖宫产术后早孕不同流产方案效果比较

[摘要]目的 探讨剖宫产术后早孕不同流产方案的治疗效果。 方法 对我院2010年12月～2012年12月收治的150例剖宫产术后早孕孕妇的不同流产方式进行回顾性分析。A组采用药物流产，B组采用药物流产后立即清宫术，C组采用B超监护下无痛人流术，观察三组患者的流产成功率、术后出血量和出血时间。 结果 A组流产成功率78%，出血量（50.1±11.2）mL，流血时间较长，达到（14.5±3.5）d；B组流产成功率100%，出血（10.3±3.6）mL，流血时间（6.7±1.3）d；C组流产成功率98%，出血量（8.5±2.4）mL，流血时间（7.2±1.8）d。A组患者流产成功率明显低于B、C两组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。A组流血量及流血天数明显多于B、C两组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。A组术后感染发生率20%，明显高于B组（4%）和C组（2%），差异有统计学意义（P < 0.05）。B组出现的腹痛发生率明显高于A、C两组，差异具有统计学意义。 结论 药流后立即清宫与B超监视下无痛人流术，流产完全率较高，且出血量及出血时间较少，术后并发症少，适合剖宫产后宫内早孕的终止流产。

[关键词] 剖宫产术；早孕；无痛人流；药流

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0135-03

近年来随着剖宫产的安全性大为提高，妇女对疼痛的敏感性降低，剖宫产率逐年上升[1，2]。据研究报道，目前世界妇女初次妊娠剖宫产率达到70%以上[3]。剖宫产后，子宫会出现瘢痕，血管和周围的神经及组织发生粘连，若再次妊娠可能增加分娩的困难。

孕妇剖宫产后，由于患者不能坚持吃避孕药、或对上环出现不良反应，常常选择安全期避孕的方式，使得再次怀孕的几率大大增加[4]。目前对于剖宫产后再次妊娠选择流产的方式是妇产科临床和基础研究的重点，如何选择一种安全、损伤小且副作用小的流产方式也是患者所追求的目的[5]。本研究就剖宫产后再次妊娠者选择不同流产方式进行分析，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年12月～2012年12月收治的门诊要求流产患者150例。所有患者均有第一胎剖宫产史，年龄25～41岁，平均（32.3±3.7）岁，停经42～56 d，平均（46.2±2.8）d。再次怀孕的时间距上次剖宫产时间8个月～8年不等，其中超过2年的有76例，占50.67%。经妇科检查，血尿HCG的孕检以及B超的确定为正常宫内早孕。所有的患者无血液系统疾病，无生殖道炎症以及其他疾病。所有患者手术前均签署知情同意书，且随机分为三组各50例。

1.2 方法

1.2.1 药物流产术（A组） 患者检查当天带药回家。第一天早上8点空腹服用米非司酮75 mg，第二天早上8点再空腹服用米非司酮75 mg；于第3天早8 点空腹服米索前列醇600 μg，并在医生的指导下进行药流。

1.2.2 药物流产加清宫术（B组） 患者服药方式同A组，在第3天服用药物后，待孕囊排出后进行清宫术。

1.2.3 B超监视下无痛人流（C组） 术前6 h禁食禁饮，术前2 d每天口服米非司酮75 mg，用于软化宫颈。经上肢静脉缓慢推注异丙酚进行麻醉，待麻醉成功后在B超监视下进行人流术。

在术后均口服3 d抗生素预防感染，嘱咐患者无特殊情况下2周后复查。若出现大出血现象，随时入院。

1.3 观察指标

流产情况判断[4]：完全流产：胚胎组织吸净或完全排出，阴道流血渐止，3～4周血尿HCG 检查为阴性。不全流产：胚胎组织部分吸出或排出，阴道流血不止。4 周后血尿HCG 仍未转阴，且B 超证实宫内有组织物残留。无效或失败：未见胚胎组织吸出或排出，血HCG 继续升高，且B 超证实宫内孕囊继续生长。

腹痛程度的判断[5]：显效：术中能达到完全无痛。有效：术中诉轻微腹痛。无效：术中疼痛明显但尚能忍受为中度腹痛。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS11.0 软件分析。计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间进行t 检验，计数资料采用χ2检验。设定显著性水平为P < 0.05。

2 结果

2.1 三组患者终止妊娠的效果比较

研究发现，三组患者中B、C两组完全流产率相当，且明显高于A组，与之相比，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 三组患者孕囊排出时间、出血量以及出血时间比较

C组孕囊排出的时间明显小于A、B两组，B、C两组的出血量明显小于A组，且出血时间明显低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.3 三组患者流产后并发症比较

三组患者均未出现人流综合征及子宫穿孔现象，且三组轻度腹痛无显著性差异，但B组腹痛的发生率明显高于A、C两组，差异有统计学意义。A组术后感染明显高于B、C两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

流产是避孕失败的一种补救措施，不管哪种流产方式都有一定的风险[6，7]。从本研究可以看出，药流比较方便，但是术后并发症比较多见，患者出现腹痛以及出血时间比较长，且还会出现药流不干净，需要再次清宫的风险。无痛人流在一定程度上减轻了妇女流产的疼痛，且副作用也较小，但患者可能需要支付一定的费用，还需承担麻醉的风险，若流产后休息时间不够，或早期进行性生活的话，可能导致宫颈炎或宫颈糜烂的发生，从而带来严重的后果。目前对于流产的任何一种方式都存在一定的风险[8]。但是关于药物流产、药物流产后立即清宫术和B超监护下无痛人流术三种治疗方案的疗效比较尚未见报道，为此，探究并分析药物流产、药物流产后立即清宫术和B超监护下无痛人流术三种治疗方案的疗效具有重要的临床意义，能够为临床治疗方案的选择提供参考依据。

药物流产，其时间的限定是孕7周以内，患者单次妊娠，且状态良好。而对于剖宫产后的妇女再次妊娠流产时还需要考虑子宫的情况，瘢痕子宫或子宫位置出现改变，此时药物流产可能易造成术中及术后并发症的出现[9]。故对于剖宫产术后再次妊娠的患者需要术前给予米非司酮进行宫口的软化，减少因瘢痕子宫出血的术后并发症。此时药物流产后清宫和B超监视下人流，可能比单纯的药物流产效果要好。

从本研究来看，单纯选择药物流产，其流产成功率较低，且出血较多，出血时间长，术后感染的发生率较高。这可能与剖宫产术后子宫位置的改变、瘢痕组织存在有关。此时采用B超监视下的无痛人流，其出血较小，也大大降低了术后的感染率的发生，与目前文献报道的结果类似[10]。

药流后即刻进行清宫术，术中腹痛的发生率偏高，但出血量少，出血时间短，术后的感染发生率较低。其主要优点在于，减少单纯药物流产后由于未完全清除而导致的再次清宫的危险[11]。药流后一段时间后进行刮宫，可能对子宫造成更大的伤害，且患者会出现大出血的风险。但目前有研究发现，一旦患者的剖宫产术后超过两年，患者子宫瘢痕组织明显化，此时药流后即刻清宫可能会增加出血的风险[12]，还可能会发生子宫穿孔现象。故笔者认为对剖宫产术后两年内进行药流即刻清宫术效果较好；而对于精神紧张、且剖宫产超过2年的患者，此时患者的瘢痕组织较明显，在B超监视下无痛人流后，可减少患者的出血，这样可显著降低人流综合征的发生[13，14]。从本研究也可以看出，对50例患者进行B超下无痛人流，其流产完全率达到98%，且出血量少，出血时间短，患者术后感染发生率较少。临床多数研究表明，若孕周超过7周，可能人流较药流安全，且患者术后恢复快。

从本研究可以看出，药流后立即清宫与B超监视下无痛人流术，流产完全率较高，且出血量及出血时间较少，术后并发症少，适合剖宫产后宫内早孕的终止流产。所以对于剖宫产术后的再次怀孕孕妇根据各自的特点和患者的意愿进行终止妊娠是必要的，建议临床医生向患者讲明各自的优缺点，让孕妇自愿选择。

[参考文献]

[1] Feng XL，Xu L，Guo Y，et al. Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008[J]. Bull World Health Organ，2012，90（1）：30-39.

[2] Mazzoni A，Althabe F，Liu NH，et al. Women's preference for caesarean section： A systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. BJOG，2011，118（4）： 391-399.

[3] 柴珂，杨玲竹. 剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：139.

[4] 贾秀明. 剖宫产后再次妊娠流产方式探讨[J]. 现代医院，2009，9（3）：45-46.

[5] 乐杰. 妇产科学[M]. 第6 版. 北京：人民卫生出版社，2006：398.

[6] 方智淑，周协和，张娜. 初孕剖宫产后再次早孕不同流产方式的探讨[J]. 实用医学杂志，2011，27（1）：66-68.

[7] 张幼萍. 剖宫产术后早孕采用无痛人流与药物流产的效果比较[J]. 海峡药学，2012，24（9）：115-116.

[8] 蒋蓉. 剖宫产术后早孕人工流产与药物流产的比较[J]. 中国社区医师， 2007， 16（7）：62.

[9] 任淑文，田瑞云，邹春华，等. 影响药物流产效果的相关因素分析[J]. 实用妇产科杂志，2007，23（6）：374-376.

[10] 孟迪云. B 超监护加米索前列醇在疤痕子宫人工流产术中的应用[J]. 实用中西医结合临床，2006，6（1）：23.

[11] 刘兴会. 剖宫产术后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项[J].实用妇产科杂志， 2004，20（5）：263.

[12] 陈继明，高红艳，李沁，等. 超导可视系统联合米索前列醇在早孕妇女无病人流术中的应用分析[J]. 中国性科学，2012，21（12）：14-17.

[13] 谢杏美，王玉霞. 米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产和终止10～16周妊娠的效果比较[J]. 实用妇产科杂志，2012，28（8）：693-695.

[14] 胡会平. 米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠引产的临床观察[J]. 临床合理用药杂志，2012，5（20）：82.

（收稿日期：2013-05-15）