下胫腓关节分离8例治疗体会

摘要：手术治疗8例下胫腓关节分离5例合并有内踝骨折，4例合并有外踝骨折。显露下胫腓关节，将腓骨推入胫骨的沟槽中，从而使腓骨和距骨秽向内侧，回到正常位置，不必缝合或重建韧带的连接。保持踝关节背屈30度位。距踝关节面近端1一l_5cm横行穿八一颗螺钉，经腓骨进入胫骨，术后用石膏管型固定，经随访，13～25个月，平均17个月，6例效果优良。2例出现行走时患踝疼痛，足背屈受限，螺钉折断，未见胫腓关节再分离病例。

关键词：下胫　腓关节 治疗

【中图分类号】R61

【文献标识码】B

【文章编号】1008―1879(2010)02―0068―02

1　临床资料

本组8例，男5例，女3例，年龄19―53岁(平均31岁)。6例为车祸伤，2例为运动伤，5例合并有内踝骨折，4例合并有外躁骨折。开放性损伤2例，闭合性损伤6例。

2　治疗方法

均采用手术治疗。作一平行腓骨远端前缘的切口，长约5cm，显露下胫腓关节，将腓骨推人胫骨的沟槽中，从而使腓骨和距骨移向内侧，同到正常位置，不必缝合或重建韧带的连接。保持躁关节背屈30度位。距踝关节面近端1～1．5cm横行穿人一颗螺钉，经腓骨进入胫骨，在手术室内中拍X线片，检查螺钉的位置和距骨复位情况，以确保距骨恢复紧靠内踝的位置。如果不能恢复到这个位置，一些软组织如肌腱或三角韧带可能卡于骨块之间。

3　术后处理

术后用石膏管型固定，固定的范围从足趾的基底部到腓骨结节。术后3周拆除石膏管型，改用靴型石膏固定4周。术后12周去除贯穿下胫腓关节的螺钉。

4　结果

经随访．13―25月，平均17个月，6例效果优良。2例出现行走时患踝疼痛，足背屈受限，螺钉折断，未见胫腓关节再分离病例。

5　讨论

联合韧带由下胫腓前韧带，骨间韧带，下胫腓后韧带及胫腓横韧带四部分组成。其中骨问韧带是骨间膜的延续，最坚固。而联合韧带损伤是指上述四条韧带的不同损伤组合。其最常见的损伤机制是旋前外旋，旋前外展，较少见的是旋后外旋，这些外力引起距骨在踝穴内外展或外旋，导致联合韧带断裂。6关于该损伤的诊断

该损伤易漏诊，防止漏诊要增强责任心及认识该损伤的发生机制。挤压试验阳性能准确地诊断胫腓联合韧带的损伤。但是在进行这项检查之前必须通过查体或x线检查，以排除小腿地其他损伤。在术中判断联合韧带的完整性，可用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉，如果向外层移动超过3―4ram，联合韧带处就需要固定。术中x线片显示外踝内侧壁与胫骨内踝外侧壁之间的清晰间隙应小于5mm。如果间隙增宽，则表明联合韧带损伤未复位。研究证实，通过测量外旋应力侧位x线片上的腓骨后侧移位，比在踝穴应力下x线片侧量的移位更能准确反映联合韧带解剖分离的程度。

7　关于固定方法的选择

有多种方法固定联合韧带，最常见的是螺钉或斜穿钢针经外踝至胫骨下端。这些钢针及螺钉不仅保持了下胫腓关节的解剖复位，也稳定和固定了踝穴的外侧支持结构。Peter等发现：2枚1．5mm的克氏针斜行横穿下胫腓关节达到的稳定与1枚3．5mm平衡螺钉通过三面皮质骨固定相同。若选择螺钉固定，可选用1―2枚3．5mm或4．5mm的皮质骨螺钉。Xenos发现用2枚螺钉比1枚螺钉更稳定。缝合修复处机械张力小，对高大或不配合的病人建议用2枚螺钉固定。

8　关于螺钉固定的方法

在螺钉固定之前，联合韧带必须复位并暂时克氏钳或持骨钳固定。螺钉的拧人位置应在胫骨关节面以上1～1．5cm，与关节面平行，并应向前呈30度角，以使其与下胫腓关节垂直，若螺钉的位置太靠上，可能使躁穴增宽。若螺钉不与踝关节平行，腓骨可能向近端移位，如果螺钉没有与胫腓关节垂直，腓骨可能向外侧移位。此外，螺钉必须在踝关节最达的背届时拧紧，这是因为距骨前宽后窄，若以较窄的距骨后部确定踝穴宽度，将造成踝关节背屈受限。如果选择拉力螺钉，应避免腓骨过度复位。如果用小钢板固定腓骨骨折，这枚韧带螺钉可以作为钢板固定于腓骨外侧的螺钉之一来用。

9　关于螺钉的取出

对联合韧带螺钉是否需要取出及何时取出仍有争议。文献上的建议出入很大。既有允许负重之前常规取钉者，也有直到骨折愈合且出现症状再取钉者。提倡取出钉者的理由是下胫腓关节固定扰乱了踝关节的力学机制，限制了踝关节背屈时的腓骨正常运动。过早取钉会引起韧带联合分离，有报道在允许负重前取出螺钉，出现韧带再度分离，也有报道带钉负重的少数病例发生螺钉断裂。如果通过三面皮质骨固定，螺钉一般是松动不断裂，可能不影响踝关节正常力学机制。如果通过四面皮质骨固定，发生断钉后两侧断端较易取出。一般来说，将晚期产生的联合韧带再分离与断钉相比较，前者是更难处理的临床问题，因此，建议保留螺钉至少12周。