肝内胆管结石72例临床体会

[摘要]目的:探讨肝内胆管结石的治疗方法与临床疗效。方法:回顾性分析2005年1月到2009年1月治疗的72例肝内胆管结石患者的临床资料。结果:有64例患者经门诊复查和获得随访。本组病例72例肝内胆管结石,常规手术组的残石率29.7%(19/64)、复发率23.4%(15/64);术中、术后辅助胆道镜取石残石率9.5%(2/21)、复发率14.2%(3/21)。结论:术中、术后应用胆道镜取石,可以降低残石率及复发率。

[关键词]肝内胆管结石;胆道镜

[中图分类号]R657.4

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0118-01

肝内胆管结石在胆道疾病中属于比较常见的一类,它是造成良性胆道疾病患者死亡的主要原因。这是因为肝内胆管结石的手术、残石率、复发率、并发症率都比较高的原因造成的。对于胆道外科而言,减少以上特征问题,降低患者的死亡率是急需解决的问题。现对2005年1月～2009年1月我科治疗的72例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组资料患者共72例,其中男31例,女41例。最小年龄16岁,最大年龄74岁。均有反复发作、不同程度的上腹部疼痛及发热或黄疸等病史。病程3个月～17年,平均3.1年。经历1～3次胆道手术史者9例(12.5%),其中胆管切开取石外引流者5例,胆管切开取石内引流者3例,肝叶或肝段部分切除者1例。

1.2 检查:72例患者均行B超检查、CT、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。左右肝内胆管结石36例(50%),单纯左肝内胆管结石22例(30.6%),单纯右肝内胆管结石14例(19.4%)。合并胆总管结石28例(38.9%),合并胆囊结石11例(15.3%),合并胆管狭窄37例(51.4%),其中肝门部胆管狭窄13例(18.1%)。胆总管狭窄8例(11.1%),肝内Ⅱ级胆管以上狭窄16例(22.2%)。

1.3 手术方式:行胆管切开取石外引流术21例(29.2%),胆管切开取石空肠内引流20例(27.8%),肝叶或肝段切除加胆道探查空肠内引流术17例(23.6%),肝叶或肝段切除7例(9.7%),肝叶或肝段切除加胆道探查外引流术6例(8.3%),胆管切开取石十二指肠内引流1例(1.4%)。术中及术后辅助胆道镜检查32例,术中及术后辅助胆道镜取石者25例,术中行胆道造影者8例,术中联合胆道镜和胆道造影者7例。

1.4 疗效判断标准:优良:随访期间无明显症状或有症状但不影响生活或工作者;差:随访期间症状明显影响生活或工作者及住院期间死亡者。

2 结果

本组72例患者,有64例患者经门诊复查和获得随访,总体随访率为88.9%。随访时间为术后2～15年,平均9.8年。本组病例72例肝内胆管结石,常规手术组的残石率29.7%(19/64)、复发率23.4%(15/64);术中、术后辅助胆道镜取石残石率9.5%(2/21)、复发率14.2%(3/21),进行χ2检验分析两组残石率及复发率差别均有统计学意义。(P

3 讨论

3.1 病理分析:有研究表明,肝切除术治疗肝胆管结石并不增加手术的并发症,还能简化手术、降低术后残石率及复发率。肝胆管结石的临床病理特点是肝内胆管结石的病变范围沿着胆管树呈严格的区域性分布,并存在多处的肝胆管狭窄,狭窄引起的胆汁淤滞是结石形成和复发的基本因素,也是影响手术效果的重要原因。那么,针对其病理特点,以肝段(叶)为单位作肝切除,完整切除结石所处的胆管及引流的区域,既清除了结石和病灶,也解除了狭窄和梗阻,是最合理的根治性治疗方法。因此,肝内胆管结石的治疗原则是去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流和防止胆道感染。取尽结石、消除狭窄是治疗的关键。

3.2 术式选择及评价:肝胆管结石因常合并胆管狭窄和变异使手术难度增大,结石和病灶难以清除,所以合理、准确地选择手术方式对治疗肝胆管结石是必需的。具体术式应根据结石所在部位、范围、数量、肝脏病变的程度等因素决定。

单纯胆总管探查取石+T管引流:此术式仅适用于肝外胆管结石或肝门区和I级肝胆管结石的病例,对II级以上肝胆管的多发结石,尤其是合并狭窄时常难以取尽;胆总管十二指肠吻合术:此术式仅适用于胆总管下端狭窄或阻塞不能术中解除的病例,对于肝内胆管结石合并胆管狭窄的病例,不可能达到去除病灶、解除狭窄和通畅引流的目的;肝段(叶)切除,标准的方法是规则性肝段(叶)切除。但由于结石和炎症引起的肝组织纤维化、萎缩范围并不规整,加上毗邻肝叶代偿性肥大,肝脏形态因之发生变化,规则性肝段(叶)切除实际上相当不易。有人常用阻断半肝血流的方法行不规则肝段(叶)切除,边切边检查切除范围,以彻底清除结石和病变肝组织。

3.3 术中胆道镜的使用:胆道镜具有直视和可以弯曲的特点,克服了手术取石的盲区。术中胆道镜的应用安全易行,可以明显提高疗效,使相当一部分病人免去再次手术的痛苦。胆道镜可用于肝切除前辨认结石部位和切除后证实取净结石。术中胆道镜结合术前B超、ERCP等影像学资料常可对肝内胆管结石精确定位,必要时还可做术中B超或胆道造影检查,以彻底排除遗留肝内胆管狭窄或残石的可能。

术中胆道镜的使用时应注意几个问题:为确保安全高效,最好由经验丰富的内镜医生操作;应耐心细致、多方位多胆管观察、取石;对于膜状狭窄可用器械扩张或直接用胆道镜扩张通过,以免遗漏病变;胆道镜经肝断面胆管与胆总管相通、多次冲洗,以防扩张的胆管内残留结石;对于过度弯曲的肝内胆管,可先置入导丝,再将胆道镜滑入该支胆管,然后于直视下取石。

3.4 并发症的防治:由于肝内胆管结石对肝脏的长期影响及反复胆道感染,常导致患者严重的营养不良、低蛋白血症、肝功能不全和免疫功能减退,施行手术常伴有较高的并发症发生率。减少术后并发症应重视:术前评估,根据准确而完备的影像学资料,充分估计肝内胆管结石的部位、数量、范围和可能存在的胆管狭窄,选择正确的手术方式;改善患者围手术期一般情况,加强营养支持,选用敏感抗生素,最好待全身情况改善后,再行彻底的手术治疗;术中仔细操作,行肝叶(段)切除时应妥善处理肝断面,确切止血后,仔细缝扎胆管残端,反复冲洗断面,再用大网膜覆盖并辅以恰当的引流。

综上所述,肝叶(段)部分切除联合术中、术后胆道镜治疗肝内胆管结石能提高临床疗效、降低残石率和复发率,值得临床推广。但由于肝内胆管结石的成因仍未十分明了,肝内胆管结石复杂多变等诸多原因,单纯手术治疗,仍有部分病例难以彻底治愈,必须采用综合治疗方案才能达到理想的治疗效果。因此深入进行肝内胆管结石的实验研究,探讨更强的溶石、排石、介入治疗等非手术治疗方法以及防止术后复发的技术显得非常重要。相信随着科学技术的不断发展和肝内胆管结石研究的深入,肝内胆管结石最终将获得彻底性的治疗。