“以络论治”心肌微循环障碍

摘要：血运重建是治疗冠心病急性心肌梗死的主要目的。冠状动脉循环完整性和充分性是再灌注治疗的关键。不仅要恢复心脏外膜冠状动脉血供,还应重视冠状动脉微循环。心肌微循环障碍主要病理机制尚不明确。目前认为是一种多因素的复合过程。心肌无复流(no-reflow)是影响预后的一个重要因素.影响它的主要因素包括血流动力学的稳定性和冠状动脉血流的恢复情况。传统医学认为心络、血络是影响心肌微循环的重要因素.络脉受阻是由功能性病变向器质性病变发展的重要阶段。中药对冠心病有确切的临床疗效,但具体机制还有待研究。

关键词：急性心肌梗死；无复流；络病

中图分类号：R542.2 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)04-0828-02

冠心病急性心肌梗死的再灌注治疗是积极的血运重建，随着包括静脉溶栓、冠状动脉内溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术( percutaneous transluminal oronary angioplasty, PTCA) 、冠状动脉内支架置入术以及冠状动脉搭桥等再灌注治疗技术的成熟，我国每年近10 万例接受再灌注治疗, 并且每年还以30%～50%速度增加。但是再灌注治疗的噩梦最主要就是冠脉微循环障碍, 或由此而产生的无复流、慢复流、心肌顿抑、微血栓形成、再灌注损伤等。冠状动脉微循环完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。一旦发生无复流现象( no- reflow phenomenon) 等冠脉微循环障碍, 再成功的经皮冠脉介入( percutaneous coronary intervention, PCI) 治疗也会失败, 甚至会适得其反[1-2]。因此，笔者不仅要重视心外膜冠状动脉供血，还应重视冠状动脉微循环。对冠脉微循环障碍的认识、检测以及治疗已成为备受关注的新热点。利用中医“以络论治”的理论，应用活血化瘀方药改善微循环障碍已逐渐显现其特殊的优势,并能提高临床疗效。

1现代医学研究

心肌微循环障碍是心外膜血管阻塞，其所供应心肌组织未获得有效血流灌注的现象，可导致冠心病甚至急性心肌梗死、心功能恢复障碍、左室重构等更多的合并症。

Kloner等[3]在狗试验中发现并提出微循环障碍是导致心肌无复流现象的中心环节,其病理改变为微小动脉痉挛、微血栓、内皮功能障碍及中性粒细胞阻塞毛细血管等。但具体的机制至今仍不明确，目前一致认为是多种因素相互作用而产生的复合过程：首先冠脉粥样斑块破裂及冠脉内血栓形成致冠脉闭塞不久，缺血即可造成心肌细胞及冠状动脉微循环超微结构损害，之后一旦心外膜出现再灌注,梗死区域血流恢复，由于白细胞浸润、氧自由基产生、补体系统的激活及黏附分子而导致的再灌注损伤，可以进一步损伤微血管；其次，一旦心外膜血管开通，冠脉粥样斑块破裂后出现的微血栓所引起的微循环阻塞更进一步减少心肌组织的再灌注，可能的机理有以下几点：(1)不稳定斑块及碎片脱落导致远端血管血栓栓塞；(2)活化的血小板可释放血小板活性物质,导致远端血管痉挛；(3)活化的血小板聚集导致和加重远端血栓形成[4-5]。随着冠状动脉及心肌灌注和冠脉形态学评价手段的改善,越来越多的研究表明,在介入治疗过程中,不稳定斑块破裂所导致的微血栓在影响心肌再灌注机制中发挥着十分重要的作用[6-7]。

临床研究发现，在急性透壁性心肌梗死的最初几小时就可以观察到冠脉血管的阻塞，所以既往研究及治疗的重点多放在促使冠脉血流的恢复上，近年来经皮冠脉内介入治疗(PCI)日益广泛地应用于急性心肌梗死(AMI)，其重建心肌血运的效果已得到充分的肯定，但人们逐渐观察到部分患者即使解除了心外膜血管阻塞,缺血局部心肌也很少或无血流灌注,这种现象，称为心肌无复流(No-reflow,NR)现象。NR已经被证实在AMI患者经PCI治疗后达心肌梗死溶栓治疗临床试验TIMI3级血流者约30%的患者中存在，其本身虽不是危险区心肌梗死的最初原因,却是继续缺血、梗死延展、心室重构、心功能恢复障碍的预测指标，也是严重心肌和微血管损伤的标记，心肌微循环水平的灌注或NR是评估再灌注治疗成功与否的主要指标之一。

在治疗方面：减少NR的治疗在动物实验和临床研究中日益受到重视,早期完全持续地建立再灌注，减轻微血管结构和内皮功能损害是治疗NR的根本措施，但由于NR发生于各种各样的临床背景，可能有多种机制参与，因而不可能一种方法适合所有患者NR的急救处理，其关键是维持血流动力学稳定和迅速恢复冠状动脉血流，前者包括升压药物的应用、插入主动脉内球囊反搏装置和临时起搏器，后者则主要是冠状动脉内给血管扩张剂如硝酸甘油、维拉帕米和地尔硫卓，甚至硝普钠和腺苷；NR理想的治疗目前仍不清楚,因其发生有多种机制参与，不可能确定一种方法适合所有的患者，可供参考的方法有：早期冠脉的重建、防止微栓的机械装置(血管末梢临时阻塞与“伞”的技术)、抑制血小板活性及抗白细胞趋化药物的应用、钙离子拮抗剂和腺苷等药物的应用均有一定的益处；目前对NR的治疗药物,以血小板糖蛋白受体拮抗剂、尼可地尔、腺苷等更为常用，其疗效也得到肯定，而氧自由基清除剂、因子抑制剂和内皮素拮抗剂等在动物实验中证明能减少NR的发生，还未见应用于临床的相关报道。

2祖国医学理论

心肌微循环障碍的中医认识应属心络受损、血瘀络阻。而络脉瘀阻往往在络气郁滞（或虚滞）久病不愈基础上发展而来，是由功能性病变发展为器质性损伤的重要病程阶段。由于气虚运血无力，或气滞血行不利，导致气血津液输布障碍，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀阻滞络脉，导致脏腑组织血液障碍，又可阻滞经气运行，引起脏腑功能失调瘀阻脉络引起“脉络一血管系统”血运受阻。瘀阻气血不通而痛，“通则不痛，痛则不通”（清•程国彭《医药心悟•痹》），疼痛是络病突出的临床表现，久病入络，络脉瘀阻者更为常见。清代著名医家叶天十在《临证指南医案》中明确提出“久痛入络”（《临证指南医案•胃脘痛》）之说，而谓“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南队案•积聚》）。

络脉绌急是指感受外邪、情志过极、过劳等各种原因引起的收引、挛缩、痉挛状态。络脉是气血运行的通道，如六淫外邪、情志等各种因素导致的气滞、血凝、痰结络脉，皆可形成络脉的绌急状态，使络脉血气运行不畅，绌急挛缩而痛如《索问•举痛沦》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，指出外界气候寒冷可导致络脉的收引挛缩痉挛状态，造成气血运行卒然不通而痛叶天士《临证指南医案•疝》亦说“邪与气血两凝，结聚络脉”、络脉绌急可在络脉瘀阻的基础上发生也可单独为患，络脉绌急则进一步加重络脉瘀阻，络脉瘀阻则更易引起络脉绌急，二者有时可互为因果。大、中、小血管多为中医之经脉, 小血管、微动脉、微静脉可归属于中医学之络[8]。

3中医药治疗

冠脉微循环障碍临床表现具有突发性、多变性, 辨证施治应依个体化原则处理。目前已有在AMI 再灌注晚期治疗中使用中药, 以超声心动分别在PCI 治疗后第1天、第7天、第30天、3个月、半年进行连续观察室壁运动异常节段运动状态及左室收缩功能( LVEDV、LVEF) 改变, 并于6个月时与DISA、单光子发射计算机体层摄影(SPECT)心肌显像结果进行对照分析。结果显示加中药治疗组在冠脉血运重建1周、1个月、6个月异常室壁运动节段恢复率分别为11.8%、18.7%、70.03%,高于对照组4.1%、11.1%、51.7%; 其左室收缩功能改善程度、时间均优于对照组。提示在PCI 治疗后加用中药组, 可明显缩小梗死面积、室壁运动异常节段恢复时间和提高总恢复率, 对保护冠脉微循环完整性、恢复其充分组织灌注可能起到积极作用。

杨军[9]等研究川芎嗪抑制血小板聚集,抑制ET,促进NO生成。梁日欣[10]等研究川芎嗪抑制缺血/再灌注时的氧自由基生成[10],降低血液黏度,阻止钙离子内流,舒张血管平滑肌等药理作用与NR发生机制相对应,这可能是其能够改善心肌微循环,减轻NR的主要机理。

因此，深入研究“以络论治”心肌微循环障碍的机制，同时应用中药改善心肌微循环障碍必将有广泛的研究前景。

参考文献

［1］Kenner MD,Zajac EJ,Kondos GT,et al.Ability of the no reflow phenomenon during an acute myocardial infarction to predict left ventricular dysfunction at one-month follow- up[J].Am J Cardiol,1995,76:861-868.

［2］Resnic FS,Wainstein M,Lee MKY,et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J 2003,145:42.

[3]Kloner RA Ganote CE,Jennings RB.The no-reflow phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog[J].J Clin Invest 1974,54:1496-1508.

[4]DonaldS Bain M.Dennis W,et al.Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary by pass grafts[J].J Invasive Candiol,2002,14:20c-26c.

[5]Grube E,schofer J,Web J,et al.Evaluation of a ballon occlusion and aspiration system for proection from distal embolization during stenting in saphenous vein grafts [J].J Invasive Cardiol,2002,14:15c-19c.

[6]Michaels AD,Gibson CM,Barron H W.Microvascular dysfunction in acute myocardial infarction focus on the roles of platelet and inflammatory medintors in the no-reflow phenmenon[J].Am J Cardill,2000,85:50B-60B.

[7]Yamada DM,Topol EJ Microvascular embolization in acute coronary syndromes[J].Acut Cor Syn,2001,4:1-17.

[8]吴以岭.络病学[M].北京：中国科技出版社,2004:1160.

[9]杨军,方毅民,李善春,等.川芎嗪对急性心肌梗死血运重建后“心肌无复流”患者心肌组织灌注的影响[J].中国微循环，2006，10（2）:89.

[10]梁日欣,廖福龙,韩东.川芎嗪预处理对心肌缺血再灌注损伤保护作用机制的研究[J].中药药理与临床,2001,17:8.