腋臭的外科治疗现状

杜 洁 曹 彦 综述 陈 辉 审校

腋臭俗称狐臭，为腋窝区顶泌汗腺分泌的有机物排出皮肤表面后，经局部皮肤定植的细菌分解为不饱和脂肪酸，发出的一种特殊的难闻气味。因防碍社交、造成心理负担而严重影响患者的日常生活和工作。在我国，男女发病率相近，而大部分都有明显家族史。目前腋臭的治疗方法根据其病理、生理及局部解剖学原理大致分为局部药物外用和外科治疗。局部外用药物包括外用抗生素、抗氧化剂、芳香剂、抗胆碱能药物等，因其有效时间短，不能彻底根治，故这种保守治疗方法只能作为暂不进行外科治疗的一个补充手段。外科治疗主要针对腋窝局部顶泌汗腺（大汗腺）和腺管，使其彻底破坏、毁损及去除，是根治腋臭最可靠的方法。随着对腋臭病理生理的进一步明确，为达到疗效持久、治疗痛苦小、并发症少、局部美观、无功能障碍等，逐渐出现了多种外科治疗方法，本文就腋臭的外科治疗现状综述如下。

1局部组织毁损治疗

主要是通过物理或化学的方法，使腋窝局部的大汗腺变性坏死，从而达到治疗目的。

1.1局部药物注射治疗：陈玉平等[1]采用5-氟脲嘧啶（5-Fu）注射液10ml+无水酒精（95%乙醇）5ml+2%利多卡因5ml，混匀备用，于局部腋窝区沿其真皮与皮下浅筋膜间均匀缓慢注射，局部按摩5min后无菌纱布覆盖。该方法成本低廉、操作时间短、患者痛苦小、副作用少，可重复进行，避免了手术带来的并发症及后遗症。适用于症状轻微，恐惧手术的患者及基层医院。注意注射层次和注射药物的选择是本治疗方法的关键。对于重症患者，因药物缺乏选择性，区间易疏漏，存在易复发的可能性。

1.2冷冻治疗：低温冷冻治疗腋臭主要有液氮冷冻和脉冲冷冻仪两种治疗方法。因为液氮温度为-196℃，此时可以引起组织坏死反应，较难掌握；脉冲冷冻治疗仪可以把温度控制在-90℃～-60℃，此时低温造成炎症反应，对表皮损伤容易恢复[2]。因此，现多采用脉冲冷冻治疗仪治疗，具体操作采用铜头冷冻按压法，将低温铜头按压于腋毛分布的皮肤范围内，冷冻15s，腋部皮肤形成冰球，术后常规给予止痛剂。此种方法操作方便，有一定疗效，但因对腋窝区表皮造成损伤，且需反复治疗，缺乏针对大汗腺的特异性，势必将被其他治疗方法取代。

1.3激光治疗：用于腋臭治疗的激光技术主要有Nd：YAG激光、CO2激光、半导体激光结合超脉冲CO2激光等[3-5]。具体操作方法：充分暴露局部腋窝区，剃除腋毛，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，调整好各激光参数，将激光刀（光纤）垂直毛囊根部或插入皮下约0.3～0.4cm照射，将大汗腺气化凝固，组织细胞变性坏死，腺体萎缩，汗腺导管开口闭合，使大汗腺失去分泌功能，达到治疗目的，临床上可见局部有黄色混浊液溢出，有臭味。激光治疗具有手术时间短、出血少、创面小、愈合快、术后皮肤不留瘢痕等优点，是一种安全有效的治疗方法。但顶泌汗腺一次破坏后有修复、恢复分泌的可能，治愈率相对较低，需多次重复治疗。

1.4电离子及高频电针治疗：电离子利用等离子体火焰，使组织温度瞬间达到3000℃左右，迅速气化[6]。高频电针利用针尖端放电热效应原理，使病灶组织蛋白变性，直接破坏封闭大汗腺及导管，阻断汗腺分泌而达到治疗目的[7]。此类方法均是通过电热效应原理，烧灼破坏毛囊及大汗腺，只是达到温度不同，破坏大汗腺及损伤邻近组织的效应不同。两者操作方法相同，在局部浸润麻醉后，沿腋毛导入电针，进针3～6mm，留针1s左右，术后适当制动，预防感染。其临床效果取决于操作者的操作技巧、治疗范围大小、点刺的深浅度、针孔间的密度及针的温度等。

1.5微波治疗：该方法主要是利用电磁能的辐射,使生物体所含的水分在电磁场中相互摩擦,短时间内产生达100℃的电热并扩散,致使组织发生变性、凝固及坏死[8]。操作方法如下：将针状辐射器治疗探头垂直插入腋毛根部皮肤，深度3～4mm，脚踏式启动器控制操作时间，一般限定为2s，皮肤凝固发白后拔除探头，依次对每个毛孔进行辐射治疗。主要优点包括无切口，不留瘢痕；手术操作简单，易掌握；能凝固组织，保护创面，不易感染。但操作时依据腋毛定位，容易遗漏，治疗不彻底。

局部组织毁损治疗除局部注射治疗和冷冻治疗是对腋窝区大汗腺及腺管非选择性的破坏外，其他方法都是根据大汗腺位于真皮深部及皮下，腺管开口于毛囊[9]，从而对腋窝区大汗腺定位治疗的。具体治疗过程中针对单个毛囊－顶泌汗腺复合体进行原位毁损。因治疗区间间隔不能过于密集，部分患者毛囊发育欠佳，皮肤厚薄存在个体差异，导入层次人为限定于3～6mm不等。这些因素均会导致顶泌汗腺的遗漏和破坏不彻底，从而影响临床治愈率。随着科学技术水平的提高，治疗仪器的操控性越来越好，操作者也积累了一定的经验，使得这类方法具备创伤小，恢复快，并发症少，不遗留瘢痕等优点，但是无论从理论上还是实际治疗结果方面均很难达到根治目的，使其临床应用受到限制。

2手术治疗

手术治疗适用于各类腋臭患者，是根治腋臭最可靠的方法。依据手术层次、去除大汗腺及临近组织的范围及辅助治疗手段，大致将近年来出现的各种术式归纳如下：

2.1腋窝区局部皮肤梭形切除缝合法及改良切口局部切除法：传统的腋臭外科手术方法是将腋窝区有腋毛的皮肤和皮下组织梭形完整切除。它能最大程度去除大汗腺组织，因而疗效较非手术疗法可靠，术后复发率很低。但因术后直线瘢痕挛缩致肩关节外展受限，影响肩关节功能及外观，逐渐被淘汰。在此基础上，出现了腋臭部分切除联合改良切口的多种手术方式，如：腋臭部分切除连续多“Z”字成形术[10]、梭形切除皮瓣易位法[11]、“S”形切口及改良“S”形切口腋臭根治术等[12]。此类术式切除腋毛区皮肤及皮下组织后，根据切口张力的不同，充分游离两侧创缘皮肤，形成“Z”或连续多“Z”或“S”皮瓣，分层缝合，关闭腋窝区创面。它改变了切口方向，避免了直线瘢痕挛缩的出现，但因去除了大部分腋窝区皮肤及皮下组织，改变了腋窝区形态，且切口方向未完全顺应腋窝皱襞方向，仍有较大的张力，会出现较多的切口瘢痕。有的因为切除组织量和范围不够，周围有一定量的大汗腺存留，治疗不够彻底。

2.2 植皮法：包括游离植皮法和原位植皮法。游离植皮法：对于重症、腋毛区分布较宽广、肥胖的腋臭患者，有报道[13]将腋毛区皮肤及皮下脂肪组织全部切除，反取切下的皮肤为厚中厚皮片，回植腋窝部，打包包扎，制动。该术式彻底去除了大汗腺组织，同时将皮片回植，解决了因去除腋窝皮肤致局部张力大影响伤口愈合的问题，但操作难度较大，尤其是腋窝部植皮固定困难，容易形成皮下血肿，影响皮片存活。植皮区与周围皮肤有较大的颜色反差，皮片边缘形成环状瘢痕，患者不易接受。

原位植皮法即在腋窝区通过皮肤切口潜行分离皮下组织，形成原位皮瓣，通过修剪、搔刮去除大汗腺、毛囊和皮下脂肪组织，形成厚中厚或全厚皮片，原位回植，术后按植皮术常规处理。术前标记腋毛范围或腋毛边缘外侧0.5～1.0cm皮肤梭形范围，局部采取浸润麻醉或肿胀麻醉。杨东华，田宗华等[14-15]采取腋窝一侧或后侧标记线切口切开皮肤（以能掀起皮瓣显露整个腋毛区皮下为度），翻开梭形范围内腋毛区皮肤皮下组织组成的皮瓣，直视下用锋利组织剪仔细修剪和去除腋毛区皮瓣的皮下脂肪、毛囊及汗腺组织,将腋毛区皮瓣制成全、中厚皮片；邬佳敏等[16]根据标记腋毛区纵轴是否超过8cm，作平行腋窝横皱襞切口1～2条，长约2～3cm，切开皮肤至皮下脂肪层；Tung等[17]平行腋窝横皱襞作两条与剥离范围等宽的切口，两切口间隔约2cm，以利于皮瓣的掀起、修剪，防止术后皮片瘢痕收缩影响肩关节活动；陈兵[18]、刘庆阳等[19]于修剪范围的正中部位或腋窝中部皱褶下方，作沿皮纹方向的一个长0.5～1.0cm的切口，在皮下潜行分离修剪，形成全厚皮片，并用生理盐水将修剪的组织冲洗出切口；吴律文等[20]于上臂腋毛边缘，沿皮纹方向作横行小切口长约0.5cm，深达真皮基底部，以弯止血钳在画线范围内的真皮基底层与皮下脂肪层之间作钝性分离，形成局部皮瓣，并彻底切断皮脂腺导管。而后用刮匙适当用力将皮瓣内皮下脂肪、皮脂腺、汗腺、汗腺管及毛囊等结构刮除，直到皮瓣表面呈淡紫色，残留毛根轻轻用力即能拔出为止。

此类方法的目的是破坏术区汗腺、汗腺管结构，而无需切除腋下皮肤。保持了腋区形态和功能，治愈率高，瘢痕小。其手术切口有多种变化，但采用腋窝一侧或后侧切口，术后切口瘢痕容易外露，距离另一侧的距离较远，操作不方便，很难完全分离达到完全去除的目的；平行腋窝横皱襞的两条短切口的方法，切口多且短，皮瓣的掀起、修剪不方便；而过小切口虽能达到切口小、位置隐蔽的目的，但要在盲视下通过修剪或搔刮，将皮瓣内皮下脂肪、汗腺、汗腺腺管及毛囊结构完全去除、彻底止血很难，对术者要求较高，容易遗漏。

2.3超薄皮瓣法：超薄皮瓣即保留真皮下血管网的皮瓣，具有薄、柔软、不挛缩、不变色等优点。治疗腋臭包括“S”形[21]、“Z”形[22]和平行切口法等。术中掀起皮瓣，直视下修剪附着于真皮下的脂肪颗粒、毛囊和大汗腺组织，尽量保留真皮下血管网，彻底止血，缝合皮瓣，适当加压包扎，减少上肢活动。该方法仅去除了皮下脂肪层大汗腺，部分真皮深部大汗腺组织没有破坏，存在残余味道或复发的可能，且存在切口较长的缺点。

2.4 吸脂法：受大汗腺主要分布于皮下脂肪层的启发，王朝霞等[23]利用肿胀负压抽吸术清除大汗腺治疗腋臭，治疗中标记腋毛区范围，行局部肿胀麻醉，在腋毛区前缘皮纹内切开皮肤0.5cm达脂肪层，并在脂肪层内用小弯剪刀在腋毛区作潜行剥离，用3.0mm直径吸脂针连接负压，进行脂肪抽吸，吸针侧孔向两侧上下旋转吸净深浅面的脂肪组织，连同大汗腺一并吸除。Yoo等[24]在内窥镜辅助下行超声吸脂法治疗腋臭。局部肿胀麻醉后，在腋皱襞处作1cm切口，组织剪将紧贴真皮下的浅层脂肪组织与疏松附着的深层组织分离，用超声吸脂针边抽吸浅层脂肪，边用生理盐水灌注局部降温,术前术后内窥镜检查大汗腺去除程度。该方法手术切口小，伤口隐蔽，术后恢复时间短，但大汗腺位于真皮深层和脂肪浅层，且紧邻真皮下结缔组织致密、较韧，很难将大汗腺吸除，有复发的隐患。

2.5联合其他治疗手段的手术方法：由于单一治疗方式较难获得满意效果，临床上还出现了手术联合其他治疗手段的方法，取得了一定的效果。朱正鹏等[25]采用皱襞切口修剪加CO2激光气化大汗腺治疗腋臭。在直视下修剪附着于真皮深面的毛、大汗腺，保留完好的真皮下血管网；同时用CO2激光对隐约可见位于真皮层内的毛囊、毛、大汗腺气化凝固。该法彻底破坏了大汗腺组织，起到了根治腋臭的作用，但引入CO2激光使操作复杂化，同时激光会加剧靶点及周围皮片的损伤，造成局部皮肤坏死。Lee等[26]通过肿胀吸脂及真皮搔刮的方法治疗腋臭。肿胀麻醉满意后，将特制的直径3mm、长20cm、终端为钝性开口、侧边带锐利缘吸脂搔刮孔的特制Fatemi管置入皮下脂肪层，另一端连接负压吸脂机，进行十字样来回抽吸、搔刮，达到去除真皮深层和皮下脂肪层汗腺组织治疗腋臭的效果。该方法切口小，伤口隐蔽，但盲视下特制吸脂管锐性边缘的搔刮较难将真皮层汗腺完全去除，可能会加重对皮片的损伤。

3小结

目前腋臭的确切病因尚不清楚，一般认为与大汗腺功能异常有关[27-28]，主要表现为腋臭患者的大汗腺腺体组织较正常人数量增多，体积增大，分泌旺盛。因此以破坏大汗腺腺体及腺管组织为主的手术治疗是根治腋臭最可靠的方法。手术操作范围主要决定于大汗腺分布的范围和深度，目前仍存在争议，通常认为大汗腺导管开口于毛囊漏斗部，大汗腺的分布与毛囊在数量、密度上是一致的[29]。而李菊妹等[30]观察发现患者状大汗腺分布可超出腋毛边缘2～3cm，腋毛毛囊与大汗腺不成正比分布。这可能是局部毁损治疗不彻底的根本原因。传统观念认为大汗腺位于真皮深层和紧邻真皮的皮下脂肪层[27]，而Beer等[31]通过对高加索正常出汗人群腋窝区大汗腺的免疫组化定位分析发现绝大部分大汗腺组织位于皮下浅层脂肪中，而非真皮中。这为我们手术操作具体的层次带来了困扰。Park 等[32]对临床上常见的四种治疗手术方法（手工修剪去除真皮大汗腺组织及皮下脂肪组织术、腋窝浅层吸脂搔刮术、CO2激光气化术和超声辅助吸脂术）进行了疗效观察和比较，发现手工修剪法的复发率最低。这从侧面印证了我们的手术层次应达到真皮深层。

综上，根治腋臭的理想术式应包括以下几点：①局部肿胀麻醉的应用：在手术区注入大量肿胀麻醉液（含有利多卡因和肾上腺素的稀释溶液），可以使皮下组织产生水肿，压迫微小血管并使其闭缩，减少药物的吸收和出血，压迫并麻醉细小的神经纤维，从而产生麻醉作用；同时由于水压的分离作用使深浅筋膜间隙加大，细胞组织间隙分离，便于术中操作，皮下容易分离；②切口设计：切口位置隐蔽，瘢痕细小。沿腋窝横皱襞设计中长切口（4～5cm）；③术中剥离范围及层次：超出腋毛区范围0.5～1.0cm，去除层次应包括真皮深部及浅层皮下脂肪层组织的大汗腺、毛囊组织；④术后护理：术后加压包扎（打包包扎，强力胶布，弹力服等），限制肩关节活动，术后10～14天拆线。

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[收稿日期]2008-06-18[修回日期]2008-08-25