剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断及治疗

摘要：目的：对2008年5月至2011年10月在庄河市妇幼保健院收治的20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料及治疗回顾分析。结果：阴道B超对剖宫产切口瘢痕妊娠诊断率为100%。常见的治疗方案有药物治疗、刮宫术、腹腔镜或开腹手术等。结论：B超是诊断此病的可靠方法，治疗方案因人而异，遵循个体化原则。

关键词：剖宫产术后 瘢痕妊娠 阴道超声 药物治疗 手术治疗【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0206-02

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕。是一种罕见的特殊类型异位妊娠。[1]近年来CSP发生率显著升高。一方面是由于剖宫产率的升高，另一方面由于诊断技术的发展进步，以及临床医生对该病的重视。因为CSP有引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血的风险，因此早诊断，及时的处理与保留患者的生育能力具有现实意义。

1 临床资料

1.1 研究对象。2008年5月至2011年10月，本院共收治的CSP患者20例，就诊年龄平均22-35岁，孕龄平均为6-9周，孕次2-4次。20例患者剖宫产术式均为下段横切口，CSP发生于剖宫产手术0.5年-4年。

1.2 临床表现。18例均表现为阴道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不规则阴道出血10例，阴道少量出血同时伴有下腹疼痛4例，无症状仅由超声检查发现者两例。所有患者都有停经史。对出血少者妇科检查通常无异常发现，查体宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。

1.3 诊断。经阴道彩色多普勒超声检查是目前广泛采用的检查手段。国外研究认为阴道超声是诊断CSP的金标准。超声诊断标准为：①孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。②宫腔内无胚胎组织。③矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间菲薄甚至于无子宫肌层。④切口妊娠血流灌注丰富。⑤用探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开。[2]这20例患者均经阴道彩色多普勒超声检查诊断为CSP，超声提示子宫峡部手术切口处可见孕囊。经阴道彩色多普勒超声可清楚显示孕囊与剖宫产切口瘢痕部位的关系，并可观察孕囊周围血流来源，为子宫瘢痕处妊娠提供客观可靠的诊断依据，使及时早期的诊断成为可能。

2 治疗方法

2.1 甲氨喋呤（MTX）全身治疗。适用于妊娠9周以内，胚胎顶臀长

2.2 刮宫术。由于子宫峡部肌层薄弱，手术瘢痕部位结缔组织丰富，妊娠后蜕膜发育不良，绒毛组织易植入肌层，刮宫时易并发大出血。在彩色多普勒超声指导下行刮宫术，也可作为MTX治疗的辅助治疗。术前一定要备血并做好一旦出血多随时开腹手术准备。本病例中有一例在刮宫后出现局部血肿，经压迫止血保守2周后失败改行开腹手术。尚需对刮宫术的适应证进一步研究。

2.3 开腹和微创手术。住院治疗已采取过适当的止血和杀胚措施的患者，仍发生大出血时，手术可彻底清除瘢痕妊娠组织，缝合裂口和修补子宫缺损，保留患者生育功能。本文4例出血多的患者，均用开腹手术治疗。缺点是创伤大，住院及恢复时间长。腹腔镜手术创伤小，恢复快，适用于出血少，生命体征平稳的患者。宫腔镜有助于识别孕囊及种植部位的血管分布，有利于准确剥离孕囊及止血，可保留生育功能，尚不知能否在出血多时施行。

3 讨论

CSP发病原因多认为与手术造成的子宫内膜损伤有关，如剖宫产、刮宫、子宫肌瘤核除等。预防CSP首先应降低剖宫产率。目前剖宫产率逐渐升高，所以严格掌握剖宫产指征，规范手术操作，提高缝合技巧使切口愈合良好也是减少CSP的必要手段。对怀疑CSP的患者应当超声动态观察，一旦确诊立即终止妊娠。超声的诊断率在本文20例中为100%。早发现早治疗与保留生育功能具有现实意义。终止方法因人而异，不能一概而论，适用于保守者可用药物治疗，适用于手术者，可选用对应的手术方法。本文例数较少，有些报道过的治疗方法如子宫动脉栓塞、宫腔镜手术也尚未在本院实施过。对CSP的治疗尚待进一步积累经验寻找更适宜的方案。

参考文献

[1]张韶琼，金松.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的临床诊治[J].2012，27（21）：3254

[2]Vial Y，Petignat P，Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U Lrtacound Obset Gynecol，2000，16（6）：592

[3]杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志，1010，8（26）：384-586