浅析医院档案管理

[摘要] 医院档案管理是医院管理的重要组成部分，对医院自身建设和发展具有重要的作用。目前很多医院快速发展的步伐与档案管理工作不相称，分析普遍存在的问题，如：医院档案管理观念落后、守旧；医患关系的变化，使病案受到前所未有的重视以及档案管理创新性不足等，以便采取相应的对策。针对普遍存在的问题，可以考虑相应的对策完善档案管理工作，如：加强档案法的学习；提高档案管理人员的素质；强化病案的规范化建设以及创新医院档案管理等。

[关键词]医院；档案；管理； 规范化；发展

[中图分类号] R197.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-9701（2011）20- 136-02

本文对档案管理工作在医院管理工作中普遍存在的问题及相应对策分析如下。

1医院档案及其内容

档案的前身―文件，是由单位内部机构和个人保存，往往较分散，数量浩繁，而单位和社会对档案的利用则要求一定的集中性。医院档案指的是医院各职能部门和临床、医技等辅助科室在其职能和日常业务活动中所逐渐积累、保存归档并具有利用价值的各载体和门类档案的总称。它所包涵的范围较广：行政档案如：营业执照正、副本、复印件，法定代表人身份证（护照）（复印件）；对内、对外收、发的《通知》、《决定》、《函》、《总结》、《报告》等各类正式公文；财务会计档案，如：各类审计账册及报表，固定资产资料等；药物设备档案，如：设备出厂合格证、使用说明书、安装设备、调试、验收报告等；人事档案，如：全员员工个人信息资料，劳动合同及保密协议，工资、社保等薪酬相关资料等；还有重要的医疗档案，如：医疗文书档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等。医院档案管理渗透在医院日常管理和各项业务中，为提高医院各项管理水平和技术业务提供原始的依据，而且在医院文化建设中起着重要的作用。

2研究意义和目的

档案作为历史的载体， 详细地记载着一个国家、一个民族、一个团体、一个单位的发展历程。走进档案，就是走进历史，更好地了解历史；档案资源更有意义的价值不仅在于它印证着历史，而且还在于它让我们重新认识历史，评价历史、也为今后的发展提供更好的史料价值[1]。档案对医院来说更是重要的信息资源，对医院的管理水平的提高和医疗业务的发展有着重要的作用。目前在很多医院中，医院的快速发展与档案管理工作的停滞不前及不相称，在目前的医院档案管理中存在一些问题和差距应该引起医院管理者的重视。在医院信息化管理全面展开的同时，也应该使档案信息资源合理配置和科学管理，逐步使医院档案管理工作实现数字化、网络化，以满足医院对档案信息利用日益增长的需要。

3目前医院档案管理工作的现状

3.1医院档案管理观念落后、守旧

我院是江西省西部地区的一家大型三级甲等综合性医院，院档案是省一级综合档案室，行政办公室的综合档案室负责管理。通过多年来的努力，医院档案工作受到比较好的考评。目前普遍来讲，在以医疗为中心的医院管理中，档案管理工作往往不被重视，缺乏科学规范的管理。由于历史原因和医院管理的要求，在一个单位内会形成多部门管理档案的格局。另外由于从业人员文化程度参差不齐，没有专业的理论水平，专业素质比较差，思想观念滞后等原因， 在很多医院的档案管理工作中沿用的还是过时的、落后的欠科学、标准、规范化的制度标准，使得在档案管理工作中出现一些问题，如：档案信息没有及时更新，因此医院档案管理有待与时俱进，更新观念[2]。

3.2医患关系的变化使病案受到前所未有的重视

医患之间应是一种相互信赖、亲密合作的关系。和谐、完美的医患关系是获得良好医疗效果的基本保证。然而近些年来，随着社会体制的转变、经济的发展、人们受教育程度的普遍提高，传统的医患关系遇到了前所未有的新问题、新挑战。有50％的医院出现过患者及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；45%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻院长或医务人员；20％的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用；这其中病案往往成为双方争夺控制的焦点。病历的质量尚存在很大的缺陷。病案书写中存在的主要问题是书写内容不够完整和准确。主要有：①病案首页填写不认真， 项目填写不全；②记载的内容与实际情况有出入， 地址不详， 入院时与出院时姓名不同， 字迹潦草等；③疾病和手术术语的应用问题，主诉与现病史未能表达主要疾病症状， 不能确诊第一诊断， 确诊日期不准确等。提高病案书写质量，完善病案管理成为迫切任务。

3.3 档案管理创新性不足

主要原因有两方面：一：医院各级人员对档案管理不够重视，缺乏创新性。目前医院考核方案中一般也没有将档案管理纳入目标考核。医护人员以及档案管理人员都有档案意识差的通病。领导不重视、不支持，特别是一些领导干部， 对档案管理的意识比较淡漠。大部分档案管理人员缺乏进行创新的主动性；还有就是客观上有的档案管理人员文化水平不高，能力有限， 他们具有创新的主动性却缺乏创新的能力[3]。二：档案管理缺乏创新性。由于医院档案管理没有被纳入上级对医院的考核内容， 因而在很大程度上造成医院对临床医疗加大投入的同时，却忽略了对医院档案管理方面的投入。如此恶性循环的积累效果便是医院医疗水平的快速发展与档案管理工作不同步、不协调。随着社会科技技术的进步及计算机及网络技术在医院管理中广泛投入运用，电子病历、档案的建立已经逐渐开展，但是目前在医院中将计算机及网络技术等现代化的管理手段运用于档案管理方面还是非常少，普遍还是依靠传统管理的管理手段，如：手工收集、检索等。

4改善医院档案管理水平的几点思考

4.1逐步加强档案法的学习，提高档案意识

宣传要到位，制度要严格。可以通过职工大会等形式大张旗鼓地做好宣传工作，统一认识。加强医院各级人员对档案的意识，加强对档案法律、法规的贯彻学习， 提高广大医护职工贯彻执行的自觉性， 增强档案意识， 加大宣传普及国家医疗档案法律、法规的力度， 不断更新档案工作重要性的思想观念，加大档案工作的宣传力度， 让医院各层次人员充分认识档案的重要性，并使得他们更好地支持档案管理工作。档案管理人员要认识到自己工作的重要性，牢固树立服务意识，搞好档案工作，提高服务质量，是促进医院档案事业持续发展的基础和前提。与此同时还要实行医院间的横向联系， 以求达到档案信息的资源充分共享， 从而提高医院档案的使用效率， 使其社会效益得以充分发挥[4]。

4.2强化病历档案的规范化

病历档案制度化和规范化是医院档案的重要内容，既要重视病案书写质量， 也要重视病案管理质量。一方面各医院应该建立和健全病历档案质量控制和教育组织，成立医院病历档案管理委员会。形成确实可行的制度并狠抓落实，严格监督，做到奖惩明确。对病历实行不定期抽查，有奖有罚。写的好的病历应该提出表扬，成为学习的榜样；写得严重错误，有漏洞，缺陷的病历就应该给予相应的批评，并对其相应的考核进行扣分。另一方面应该确实有效地提高病历档案的内在质量。医院日常工作中要加强对医务人员病案书写的教育，使医务人员从思想上予以重视，提高法律意识， 才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于防范和处理医疗纠纷。

4.3创新医院档案管理

要做到医院档案的管理创新，首选是观念的创新：医院的管理者、档案管理者要更新观念，不能停留在旧的、过时的观念上。逐步加大对档案管理工作的宣传力度，引起各级人员的重视。其次是档案管理专业人才素质培养的创新：将档案管理工作纳入议事日程。要为广大的档案管理人员提供一个良好的学习氛围，大力投入档案学术活动及有关的社会活动，鼓励他们更新知识，进修学习以提高业务水平。档案现代化管理手段的创新：充分利用现代化科学技术和工具实行医院档案的网络化管理，以适应现代化档案管理的形势需要。目前运用电子计算机加强档案信息的收集、传递、开发和利用是档案管理最重要、最基本的现代化管理手段之一。目前各大医院医院档案网络化已普遍成熟，有利于推进档案管理和服务方式的改变，以更好地共享资源。

综上所述， 医院档案管理工作的重要性日益突出；社会发展的新形式也对医院的档案管理工作提出新的要求。本文就档案管理中存在的普遍问题以及改善档案管理提出几点建议， 如果在工作实践中得以有效地贯彻落实， 不仅将大大提高档案资源的开发利用率，而且对医院档案管理水平的提高起到积极的促进作用[5]。

[参考文献]

[1]李志勤.推进档案事业全面协调可持续发展[J].中国档案，2005，9（14）：29-31.

[2]王玲，王桂霞.谈医院档案的信息化管理[J].中国档案，2005，11（16）：32-33.

[3]孙永明，闵彤.论病案管理与医疗业务的关系[J].甘肃科技，2003，10（97）：154-155.

[4]曾艺芝， 李娅，罗卫东.医疗业务管理档案的建立[J].中华医院管理杂志，1998，11（7），661-662.

[5]白哲群，李小军.建立医疗业务管理档案的重要性[J].中国社区医师，2009，14（305）：246-247.

（收稿日期：2011-04-20）