凝视麻痹体征在急性脑梗死患者早期溶栓治疗中的意义

[关键词] 凝视麻痹；脑梗死；静脉溶栓

中图分类号：R743.3

文献标识码：B 文章编号：1009_816X

（2013）01_0080_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.33

凝视麻痹是两侧眼球协同运动障碍的表现，是急性脑血管病早期常见的体征之一[1]

，在急性脑梗死中可与意识障碍?偏瘫体征出现不同的组合?我们对18例有凝视麻痹体征

的急性脑梗死患者静脉溶栓治疗临床资料分析，旨在研究凝视麻痹体征在急性脑梗死患者早

期静脉溶栓治疗中的意义?

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性收集2011年1月至2013年6月在我院住院的有凝视麻痹体征急性脑梗

死静脉rtPA溶栓治疗患者18例，年龄45～80（65.2±14.7）岁，男11例，女7例?溶栓

病例符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议标准[2]，其中纳入标准：

（1）年龄18～80岁；（2）脑功能损害的体征持续存在超过2小时且比较严重（NIHSS 4～27

分）；（3）发病在3小时（2010年3月以前）或4.5小时（2010年3月指南以后），头颅

CT已排除颅内出

血；（4）患者家属签署知情同意书?排除标准：（1）既往有颅内出血；近3个月有头颅外

伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫

部位的动脉穿刺；（2）近3个月有脑梗死或心肌梗死史?但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征

者除外；（3）严重心?肾?肝功能不全或严重糖尿病者；（4）体检发现有活动性出血或外

伤的证据；（5）已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗；（6）血小板计数

00 000/mm3，血糖

1.2 治疗方法：静脉溶栓药物rtPA为德国勃林格英格翰国际公司生产（商品名爱通立），

规格50mg/支的干粉制剂?按0.9mg/kg体质量换算出总量，其中10%予以1分钟内静脉推注

，余下持续静滴1小时?

1.3 疗效判定：溶栓24小时内严密监测神经体征变化，静滴溶栓药物期间每30分钟，此后

每小时记录凝视麻痹?意识水平?肢体肌力?面瘫及构音障碍评分?判定上述项目以美国国

立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分标准[3]为依据，其中凝视麻痹评分：0分～

正常?1分～

部分凝视?2分～被动凝视或完全凝视麻痹?意识水平评分：0分～清醒，反应敏锐?1分～

嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令，回答问题或有反应?2分～仅有反射活动或自发反应

，或完全无反应?各项目判定改善标准以NIHSS评分减少1分或以上，并立即记录其改善时距

溶栓开始时间?溶栓治疗后24小时记录NIHSS评分，并行头颅CT复查，并按Pullicino等提出

的计算方法计算梗死体积，梗死体积（ml）=长（cm）×宽（cm）×阳性扫描层数×π/6（依头部CT

片计算）评定?溶栓治疗1周内安排头颅MRI检查?溶栓治疗后第30天进行改良Rankin评分（mR

S）评定神经功能能力并记录分值：0分～完全无症状?1分～尽管有症状，但无明显功能障碍

，能完成所有日常职责和活动?2分～轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能

照顾自己的事物?3分～中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助?4分～重度残疾，不能

独立行走?5分～严重残疾，卧床，大小便失禁?6分～死亡?

1.3 统计学处理：采用SPSS 13.0版软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表达，组间比较采用t检验，以P

05为差异有统计学意义?

2 结果

2.1 一般情况：18例患者接受静脉rtPA治疗，溶栓前NIHSS 4～22分，平均（12.2±6.5

）分，发病至溶栓时间（242.2±95.8）分钟?既有高血压病史5例，有高血压并心房颤动

病史2例，高血压并糖尿病2例，心房颤动6例，心脏瓣膜病1例?18例患者入院1周

内行头颅MRI检查明确梗死病灶，病灶多呈跨皮层及皮层下病变，主要病灶在基底节区13例

?颞顶叶4例?脑干1例?

2.2 神经体征改善情况比较：18例患者均有凝视麻痹，其中凝视麻痹合并意识障碍16例，

溶栓用药过程中（溶栓开始1小时内）凝视麻痹有改善15例，同时伴有其它神经体征的改善

，凝视麻痹无改善3例?对前者溶栓用药过程中凝视麻痹有改善15例患者，我们将意识水平

改善时间和肢体运动改善时间分别与凝视麻痹改善时间组间比较，见表1?

3 讨论

眼球的正常运动为双侧眼球的联合运动，受大脑额中回后部皮质侧视中枢与脑干的联合运动

中枢调节，理论上在上述通路出现损害时就可以出现凝视麻痹体征，但研究发现[4]

在急性脑卒中病例中凝视麻痹体征是涉及一个以上区域包括皮层和皮层下结构的大梗死的

一个指标?本组静滴rtPA时凝视麻痹无改善组梗死面积平均达（41.3±5.2）ml支持其观

点?凝视麻痹体征常伴有意识改变，本组病例18例有凝视脑梗死病例中有意识障碍16

例，占88.9%?国内学者分析104例病例在脑梗死急性期出现凝视麻痹?意识障碍和

严重偏瘫等组合，提示预后不良[5]?

在脑梗死发病4.5小时时间窗内静脉rtPA溶栓治疗是目前恢复脑血流最重要的措施，能有效

抢救半暗带脑组织[2]?在18例有凝视麻痹体征脑梗死患者静脉溶栓治疗中我们观

察到15例

早期有改善，其改善时间与肢体运动改善时间比较有统计学意义，可以认为凝视麻痹改善早

于

肢体功能等症状的恢复，究其原因可能是有效溶栓时邻近半暗带区的额叶侧视中枢脑组

织率先恢复了血供?我们同时看到，凝视麻痹体征改善组与无改善组比较，梗死体积显著较

小，患者1个月后神经功能恢复较好mRS评分（2.1±1.3），我们推测可能与溶栓窗口期有

效开

放脑组织血供，中心梗死病灶减小有关?数据显示在静脉溶栓治疗中凝视麻痹体征改善时间

与意识水平?面瘫及构音症状改善比较虽无统计学意义，但凝视麻痹体征客观?简单?明了

（0分～正常，1分～部分凝视，2分～被动凝视或完全凝视麻痹），而意识水平等体征的判

断常受到环境?方言及患者情绪等干扰，因此凝视麻痹体征变化较好体现神经功能变化的转

归，可以作为早期判定溶栓有效的指标?

本组病例数量偏少，今后有待临床进一步大样本数据收集?我们认为凝视麻痹体征在急性脑

梗死中较常见，其出现对脑梗死病灶定位?早期溶栓治疗的观察及预后判断具有指导意义?

参考文献

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