门诊糖尿病病人规范化管理探讨

【摘要】 糖尿病是一种慢性终生的全身性疾病，严重威胁人类健康，病人的自我管理是治疗的基础和关键。将陕西省中医医院路波主任医师对门诊糖尿病病人的规范化管理途径进行整理，旨在对门诊糖尿病病人的规范化管理进行探讨，为进一步建立临床路径提供基础。

【关键词】 糖尿病 门诊 规范化 管理

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0182-02

〖HJ1.7mm〗糖尿病（DM）是由不同病因和发病机制引起的体内胰岛素绝对或相对不足，导致糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，并以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。 通过健康教育，能提高患者生活状态和生活质量，改善自我管理水平，改善代谢控制，加强糖尿病并发症的预防和早期发现，降低糖尿病治疗费用[1]。因此，糖尿病病人的教育、规范化管理，已日益引起人们的重视。

由于糖尿病是一终身疾病，患者由于工作、生活等原因不方便住院治疗，或住院治疗只是短暂的一段时间，大部分时间都在门诊接受治疗。由于门诊病人宣教的局限性，许多门诊病人对此病不了解、不重视，不能配合饮食及运动治疗，不能正确服用降糖药物、不知道如何处理低血糖反应……因此门诊糖尿病病人的教育、规范化管理迫在眉睫。笔者在陕西省中医医院内分泌科实习期间，跟随导师路波主任医师，特将其对门诊糖尿病病人的规范化管理整理如下。

1 临床宣教

对于初诊的糖尿病病人进行临床宣教。使其大致了解糖尿病的临床表现、诊断、危害，个体化治疗的目标，饮食、运动治疗的必要性等。对于需要皮下胰岛素的病人讲解使用胰岛素的必要性，规范的胰岛素注射技术，注射时间，注射剂量。口服降糖药的服用剂量及服药时间、服药方法。中药的煎煮方法、服药时间等。讲解低血糖反应的表现及应对措施。

2 建立自我监测笔记

门诊病历即自我监测笔记。患者每次就诊后在门诊病例本上写好血糖监测点：早餐前，早餐后2小时，中餐前，中餐后2小时，晚餐前，晚餐后2小时，晚餐前。糖友在下次就诊前一天完成血糖监测“作业”。化验单按时间顺序粘贴在门诊病历最后面以便保存与查阅。

3 “糖友短信管理”平台

为提高治疗糖尿病的疗效，增强糖尿病患者和医生之间的互动和联系，加强糖尿病知识宣教力度，更好的为广大糖友提供优质服务，建立“糖友短信管理”平台，为就诊的糖友建立档案，定期发送健康提醒短信，以达到院内治疗、院外管理的目的。

（1）签署知情同意书、建立糖友档案

向糖尿病患者讲解“糖友短信管理”平台的目的、意义、方式，使其知情同意。签署知情同意书后建立糖友档案，包括姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、联系方式、简要病史、用药等。

（2）建立短信管理路径。

根据糖尿病分型及其并发症情况将建立档案的糖友分为1型糖尿病组、普通2型糖尿病组、糖尿病周围神经病变组、糖尿病肾病组、糖尿病视网膜病变组、糖尿病高脂血症组、糖尿病动脉硬化组、糖尿病足组等，并根据就诊时间建立数据库。根据糖友用药分为盐酸二甲双胍组、格列美脲组、格列齐特组、磷酸西格列汀组、瑞格列奈组、阿卡波糖组、胰岛素组、盐酸二甲双胍+格列美脲组、盐酸二甲双胍+格列齐特组、磷酸西格列汀+格列美脲组等等，并记录就诊时间录入数据库。

（3）短信路径的实施

根据患者的不同情况，我们分为宣教组、饮食运动治疗组、节假日饮食点津组、指导用药组、并发症组、答难解惑组等。通过网上短信管理平台每周发送一条短信，每条短信控制在140字以内，以方便患者阅读与科普，4-5周为一周期，血糖调控在理想水平后，自动脱落，对需要长期门诊就诊的病人，每月发一条短信，以长期普及。

①宣教组：由于导师出诊时间有限，门诊病人较多，对门诊糖友的临床宣教不可能事无巨细，尤其对于新发的糖友需要通过短信路径进一步提醒。这类短信主要包括糖尿病的诊断、分型，血糖的来龙去脉，糖尿病患者需要自我监测的项目及监测计划、怎样测血糖、低血糖反应有哪些，如何预防低血糖，出现低血糖反应的紧急处理，怎样防止漏服药物等。

②饮食运动治疗组：饮食及运动治疗是糖尿病病人的基础治疗。怎样进行饮食控制，运动治疗的强度等许多糖友并不清楚。此类短信主要有饮食治疗的要求，如何克服饥饿感，能否吃水果，想吃甜食怎么办，哪些食物有降糖效果，糖友要注意补钙，运动治疗的方法，运动治疗的禁忌，劳动不能代替运动等。

③节假日饮食点津：节假日极易影响患者的饮食规律，加重糖尿病病情，另外一些“无糖月饼”“无糖蛋糕”等饮食的推出，使糖尿病患者存在误区，因此节假日饮食尤其注意。包括节假日饮食“三项纪律、八项注意”，糖尿病病人怎样吃月饼才安全，糖尿病患者能否吃粽子等。

④指导用药组：病程较长的糖友，对糖尿病已经有了一些基本的了解，可根据其用药发送短信，此类短信有怎样服用双胍类药，什么样的病人宜选用二甲双胍，什么时候服用磺脲类降糖药，餐后血糖高宜用α-葡萄糖苷酶抑制剂，诺和龙是一种什么样的降糖药，胰岛素的使用时机等。

⑤并发症组：使患者了解糖尿病主要有哪些并发症，为什么会出现这些并发症，并根据并发症的不同，发送糖尿病肾病的分期、饮食注意，糖尿病眼部并发症、糖尿病足部护理、糖尿病心脏病的注意等。

⑥答难解惑组：根据门诊患者的咨询，针对性的发送短信以达到普及。比如买哪种血糖仪好，糖化血红蛋白说明什么，为什么检测餐后2小时血糖比空腹血糖更有意义，为什么要监测肝功、肾功，用胰岛素会不会上瘾等。

4 电话咨询

给初次就诊的糖尿病患者留下联系电话以方便电话咨询。

5 定期电话随访

血糖控制达标的患者定期进行电话随访，每3-6月一次。使健康教育持续化，不断提高糖尿病病人生活质量。

6 讨论及体会

个体化健康教育可提高糖尿病病人对疾病的认识水平和自我监护能力，有利于控制血糖，预防和延缓急慢性并发症的发生[2]。在对门诊糖尿病病人实施个体化健康教育过程中，我们的体会如下：①建立健康教育档案、短信管理数据库有利于健康教育的具体实施；②个体化健康教育有利于提高患者自我管理行为；③个体化健康教育提高患者的自主性，加强了医患之间的沟通与联系；④个体化健康教育对于提高患者依从性具有重要意义，有利于医生治疗方案的实施。

门诊糖尿病患者的规范化管理尚处于探讨之中，尚存在许多问题。①门诊就诊患者多与医生出诊时间有限的矛盾，不可能对每个糖尿病友讲到事无巨细，能够做到每个糖尿病病人的规范化管理存在相当大的难度；②由于经费问题，给每位糖友大致发送4-5周的短信，不能对糖尿病有更深一步的了解；③个别门诊糖尿病病人的依从性较差，不能规范化管理。

因此，糖尿病病人门诊管理的规范化需要进一步探讨，为进一步临床路径的实施提供基础。

参考文献

[1] C.Ronald Kahn，Gordon C.Weir等.Joslin 糖尿病学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，2007：614；676.

[2] 门淑芹.个体化健康教育对于糖尿病病人的意义[J].中国当代医药，2011，18（2）：129.