经后路手术治疗上胸段脊柱结核的疗效分析

[摘要] 目的 探讨经后路病灶清除融合固定术治疗上胸段脊柱结核的临床疗效。方法 回顾性分析2005年6月至2009年4月收治的11例上胸段脊柱结核患者的临床资料。男7例，女4例，平均年龄为43岁（20-67岁）。病变累及单节段者3例，双节段者8例。Frankel分级：B级1例，C级2例，D级5例，E级3例。手术方式为经后路结核病灶清除、植骨融合、椎弓根钉棒系统固定术。11例患者均获得随访，随访时间22-51个月，平均38.3个月。结果 所有患者术中及住院期间无死亡及严重并发症。8例完全治愈，3例症状明显改善。植骨8-12个月均获融合。Frankel分级明显改善，B级0例，C级0例，D级3例，E级8例。结论 经后路病灶清除融合固定术治疗上胸段脊柱结核，手术安全性高，清除病灶彻底，并且能够为脊柱提供足够的稳定性，获得较好的疗效。

[关键词] 上胸段； 脊柱结核； 手术入路

[中图分类号] R681.5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02

[Abstract] Objective To discuss clinical effect of surgical management of upper thoracic tuberculosis by using debridment, bone grafting and internal fixation throughone stage posterior approach. Methods Retrospective analysis was conducted to analyze the clinical data of 11 patients with upper thoracic tuberculosis ranging in age from 20 to 67 years (average: 43 years). Single vertebrae were damaged in 3 patients, double in 8 patients. Preoperative Frankel grades of these patients were B in 1 cases, C in 2, D in 5 and E in 3. All patients were treated by posterior focus elimination, bone grafting and one-stage posterior transpedicular screw system fixation. 11 patients were followed up for 22 to 51 months postoperatively, with the average of 38.3 months. Results No severe complication occurred during intra-operation and hospitalization. 8 cases were healed and 3 improved significantly.. Spinal fusion occurred 12-18 months after operation. Postoperative frankel grades were B in 0 cases, C in 0, D in 3 and E in 8. Conclusion The segment stability, complete focal cleaning and satisfactory clinical results can be achieved by by using debridment, bone grafting and internal fixation throughone stage posterior approach.

[Key words] Upper thoracic segment； Spinal tuberculosis； Operative approach

上胸段脊柱结核（T1-T4）发病率较低，由于此处的解剖复杂，以往的手术方式多采取单纯脓肿引流或结核病灶清除加外固定，但缺乏有效内固定致脊柱不能获得稳定，病灶难以彻底清除、复发率高，严重影响患者的生活质量[1]。我院自2005年6月至2009年4月收治11例上胸段脊柱结核患者，采取经后路结核病灶清除、植骨融合、椎弓根钉棒系统固定术，疗效满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共11例，男7例，女4例：年龄20-67岁，平均43岁。其中单个椎体破坏3例，两个椎体破坏8例。病程最短2个月，最长15个月，平均4.2个月。神经功能按Frankel分级：B级1例，C级2例，D级5例，E级3例。术前查血沉25-88mm/h，平均46mm/h，X线、CT、MRI等影像学资料表现为椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿形成，后凸成角，相应节段椎管狭窄，硬膜囊受压等，伴有陈旧性肺结核2例。

1.2 手术方法 11例患者均接受手术治疗。麻醉采用气管插管全麻。患者取俯卧位，以病变椎体的棘突为中心作后正中切口，向两旁钝性剥离骶棘肌，显露棘突、椎板、关节突及肋横关节，C臂X光机监测下（其中4例在电脑导航辅助下）植入椎弓根螺钉。椎管减压，咬除病变侧或两侧肋横关节，暴露椎体，清除椎旁脓肿，彻底清除死骨、干酪样组织、结核组织和坏死游离的椎间盘、终板，生理盐水及异烟肼溶液冲洗，病灶处放入链霉素粉剂1g，然后取带三面皮质的髂骨，修剪后植入椎体间，纠正后凸畸形，安装椎弓根系统连接杆及横连，加压后固定。放置引流，关闭切口。将术中取得的死骨、干酪样物等送病检，脓液行细菌培养及药敏试验。术后持续四联抗痨（根据药敏结果调整药物），链霉素持续用3月时停用。然后三联抗痨，共用12-18个月。

2 结果 11例患者进行手术治疗，手术时间195-350min，平均245min；出血量500-1800ml，平均750ml，术后24-48h拔除引流管，10-14d佩戴胸部支具下床活动。术中及住院期间无死亡及严重并发症发生。出院后继续佩戴胸部支具2-3个月，定期复查血常规、ESR、肝功能、脊柱X线片。全部患者均获随访，时间22-51个月，平均38.3个月。所有患者病检确诊脊柱结核，2例培养出结核杆菌。根据药物敏感试验实行化疗方案12-18个月。随访时间内无结核复发，血沉多次检查正常，神经功能均有改善，Frankel分级:B级0例，C级0例，D级3例，E级8例（表1）。

表1术前、术后神经功能Frankel分级（例）

影像学评价:术后8-12个月摄X线片见植骨均获融合，无一例出现骨不连及假关节形成（图1）。椎间隙高度较术前平均5.8±0.5mm改善为术后平均10.5±0.8mm，末次随访时平均(9.8±0.5)mm。Cobb角术前15°-50°，末次随访时为10°-25°，平均17°。

a

b

c

d

图1 女66岁，T3-T4结核。X线片显示T3-4椎间隙狭窄（a）；MRI显示椎体塌陷、椎旁脓肿、后凸成角及脊髓受压（b）；采用后入路病灶清除融合固定术治疗，术后2周X线片（c）；术后12个月X线片显示病灶植骨融合良好，内固定无松动（d）

3 讨论 上胸段脊柱结核发病率较低，但一旦发生，对患者造成的危害较大。这是因为上胸段椎管狭窄，储备空间较小，并且脊髓的血供属于贫血区，易受压出现截瘫症状；脊柱结核起病隐匿，确诊时常常已出现后凸畸形，甚至瘫痪。治疗手段常以手术为主，目的是彻底病灶清除，促进抗痨药物进入病灶，提高组织修复能力；解除脊髓压迫；矫正后凸畸形或阻止畸形继续发展；重建脊柱稳定性，避免外固定及长期卧床的痛苦和并发症。但由于上胸段脊柱解剖部位特殊,其临近心脏、肺部、气管、食管、大血管等重要器官,节段生理弧度后凸,椎体部位深在且前有胸骨、纵隔阻挡，后方有肩胛骨阻挡，实施内固定困难，因此以往的手术方式多选择单独病灶清除或病灶清除加单纯植骨融合术，但清理病灶后椎体间残留空间，脊柱稳定性不够，植骨融合率低，致后凸畸形加重，致残率高；或是需要长时间佩戴外固定支具及卧床，增加患者的痛苦和卧床并发症。近年来，随着脊柱内固定器械、技术的不断完善，为解决这一难题奠定了基础。

一期前路结核病灶清除加植骨内固定手术，是目前治疗脊柱结核的主流术式[2]。结核病灶多发生在前中柱，前路手术术野开阔，便于直视下操作，有利于彻底清除病灶，解除脊髓的压迫，促进神经功能恢复。病灶清除后可较方便地在上、下正常椎体间行大块髂骨或肋骨支撑植骨，有效地减少畸形度和稳定脊柱，而且仅一个入路创伤小，融合节段少而保留了较多的运动节段[3]。然而，上胸椎特殊的解剖结构使其难以采用这一术式。上胸段椎体部位深在，其生理性后凸以及椎体破坏引起的病理性后凸使病灶位置更深，增加了手术显露难度。在T3以上椎体，胸骨遮挡妨碍了螺钉的拧入，有时尚须劈开胸骨，导致较大的创伤。在T4椎体水平，左头臂静脉明显牵张，易发生撕裂而影响显露，向尾侧扩展又受限于主动脉弓和右心房，牵拉主动脉弓时可出现血压骤降，需放松牵引，待血压恢复正常后继续手术，如此反复，增加了手术时间及出血量，使得T5椎体的固定非常困难[4]，尤其是并存心肺疾病的老年患者，还难以耐受经胸入路的单侧肺通气，手术风险极大。而一期前路病灶清除加后路固定, 其虽在病灶清除和矫形两方面都能达到满意的效果, 但其适用于三个椎体骨质严重破坏的情况下,需行两个切口，手术时间长、创伤大、失血多，同样面临上述上胸椎前入路的困难[5]。

因此，针对本组病例均为上胸椎单、双节段结核，我们采用经后路病灶清除、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术。此入路解剖简单，创伤小，避免对纵隔或胸腔的骚扰，术后并发症较少[6]。尤其是对重度后凸畸形患者，术中能在直视下行狭窄段椎管周围减压、后路压缩矫形、椎间植骨，这一点是经胸入路难以做到的。以往的文献报道经后路不能彻底清除前方的结核病灶，但笔者的经验是，根据病灶集中在椎体一侧或两侧，行单侧或双侧肋横关节切除，术野扩大，手指可绕过脊髓前方触及病灶，加上各种角度刮匙、加压冲洗、负压抽吸的应用，完全可以彻底清除病灶。而且，后路钉棒系统是三维固定，固定的牢固性较高。不足之处在于上胸椎椎弓根细小，对置钉的要求高。Vaccaro 等[7]在1995年报告徒手经胸椎椎弓根内固定高达41%的破壁率。我们的经验是术前详阅影像学资料，尤其是CT影像，确定椎弓根的径线及进钉角度，术中在“C”型臂X线机严密监测下置钉，部分病例更是应用了电脑导航辅助椎弓根钉置入，大大提高手术安全性，本组患者无一例发生椎弓根钉突入椎管、损伤神经的并发症。而且，后路一期手术除了入路方式简单、手术时间短、出血少外还有以下优点：①可以实现后凸矫形，改善患者外观；②病灶区前后柱植骨，良好骨性融合[8]。根据随访结果，本组患者无一例残存病灶复发，植骨均获融合，Frankle神经功能评分、椎间隙高度及后凸畸形均获明显改善。

综上所述，上胸段脊柱结核有较为独特的解剖及临床特点，经后路病灶清除、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术治疗上胸椎结核的疗效确切，有较高的安全性、可行性，对清除结核病灶、矫正后凸畸形、重建上胸段脊柱的稳定性以及促进植骨融合具有明显的优点。

参考文献

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[7] Vaccaro AR,Rizzolo SJ,Balderston RA,et al.Placement of pedicle screws in the thoracic spine.PartII:an anatomic and radiographic assessment[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(8):1200-1205.

[8] 张宏其,王瑶,刘少华等.单纯经后路全脊椎切除治疗胸段治愈型结核并重度角状后凸畸形[J].中国骨关节损伤杂志,2010,25(11):972-974.