后路微创内固定前路经腹膜外病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核

摘要：目的 总结后路微创固定前路腹膜外病灶清除植骨融合治疗腰椎结核的效果。方法 2009年3月～2013年2月手术治疗腰椎结核34例，均采用一期后路微创内固定前路腹膜外病灶清除自体髂骨植骨融合术。结果 随访8个月～4年，平均23个月，无复发。均获骨性愈合。愈合时间3～7个月，平均4.5个月。无内固定松动、脱出以及断裂。结论 一期后路微创固定前路腹膜外病灶清除植骨融合术治疗腰椎结核能有效的重建脊柱稳定性，并且后路微创置钉保留了大部分后柱结构，最大程度保护了脊柱稳定性，有效降低临近节段退变的发生率。

关键词：腰椎结核；后路微创内固定；前路病灶清除术；植骨

近年来脊柱结核有逐年增加趋势，相应的骨结核发病率亦有所上升，而危害最大的是脊柱结核。腰椎结核最常见，常有多节段受累，导致脊柱失稳、后凸畸形以及脊髓、马尾受压等一系列并发症。我科2009年2月～2013年2月采用一期后路微创内固定前路腹膜外病灶清除自体骨植骨融合治疗腰椎结核34例，获得满意疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组男 20例，女14例，年龄16～72岁，平均38.5岁，病程3个月～2年，平均11个月。临床表现为腰部疼痛、低热盗汗、及不同程度的脊柱后凸畸形，19例有神经功能受损，所有患者均经X线、CT检查，表现为病变椎体破坏塌陷、椎间隙变窄或消失，其中28例可见椎体旁索性梭形脓肿形成，脊髓受压。6例为单一节段病变，24例为两节段病变，4例为两节段以上病变。神经功能Frankel分级[1]：C级：7例，D级12例，E级15例。均行胸部X线检查排除活动性肺结核。术前血沉20～70mm/h，平均45mm/h。

1.2方法 术前应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素及保肝治疗2～4w，患者全身结核中毒症状明显改善，血沉控制在40mm/h以下，血红蛋白纠正至100g/L以上，方实施手术治疗。采用气管插管静脉复合麻醉。先取俯卧位，C型臂透视引导下分别在病变上下椎椎弓根体表投影定位标记，以这4个椎弓根投影点稍偏外为中心，初始切口，尽可能小，做4个1.5～2cm的纵行切口，多裂肌间隙进入，显露入钉点，在C臂引导下将开口器和开路椎先后钻入椎弓根，拧入4枚长尾螺钉，根据后凸角度置钉时预留一定角度，以便矫正后凸畸形，自小切口穿刺置入连接棒，使用撑开器撑开复位固定，矫正后凸畸形。缝合切口后，改为侧卧位，一般采取右侧卧位，经腹膜外入路，充分显露病灶，吸出脓液，彻底清除椎旁脓肿、干酪样组织、结核肉芽组织、死骨和坏死的椎间盘等，特别注意彻底清除对侧病灶，有神经症状者行椎管内彻底减压，大量生理盐水反复冲洗，根据病灶清除后椎体间骨缺损体积大小，常规取髂骨，修剪带三面皮质骨的髂骨块至合适大小，行椎间植骨融合；病灶处放入链霉素粉剂1g，均不放引流，关闭切口。

2结果

手术时间120～240min，平均时间150min；出血量300～600ml，平均450ml，术中未出现脊髓、神经、血管损伤、输尿管损伤等并发症。术后病灶清除物病理证实均为结核。随访8个月～4年，平均23个月。经X线片检查均获骨性愈合，愈合时间3～7个月，平均4.5个月；内固定无松动、拔出。畸形矫正满意。腰椎结核均无复发。末次随访时，脊髓神经功能障碍受损者末次随访Frankel分级：D级10例、E级24例。术后X线拍片提示腰椎后凸角恢复正常，内固定在位，术后3～6月复查提示病灶清除后骨缺损部位植骨融合，内固定位置正常。末次随访时术前结核症状消失，血沉恢复正常。

3讨论

临床观察表明，腰椎结核术后复发与病灶清除的彻底性与脊柱稳定性有关，对脊柱结核采取彻底的病灶清除同时行可靠固定是治疗关键。本组手术优势在于①后路微创置钉不需要过多剥离竖脊肌、创伤小，手术时间缩短，出血量明显减少，最大限度的保护了椎旁肌肉以及脊神经的后支，避免了术后腰背部疼痛。②前路经腹膜外病灶清除术，显露充分，病灶清除彻底。③脊柱后路固定为三柱固定，抗压、抗旋转力强，对后凸以及侧弯畸形矫正力强，术后待椎体融合后内固定取出方便，脊柱活动度代偿损失小；减少了脊柱畸形的发生率。④后路固定能避免内固定物与结核脓液直接接触。降低了内置物导致感染迁延扩散难以控制的风险。

本组腰椎结核均采用后路微创内固定前路腹膜外病灶清除植骨融合术重建脊柱稳定性，说明后路微创内固定手术可以有效矫正腰椎结核患者后凸畸形，促进植骨融合，临床疗效可靠。但一期植骨、内固定手术的前提是前路病灶清除必须彻底可靠，必须彻底清除病灶内的脓液、炎性肉芽、坏死的椎间盘组织及死骨等，避免残留死腔。我们认为病灶清除彻底的直观标准时残留骨质无硬化缘，断面有新鲜血液渗出。前路病灶清除植骨的最终目的是治愈结核、稳定脊柱、矫正畸形。自体髂骨是骨移植的理想材料，有利于结核愈合、植骨融合，减低后凸畸形的而形成的以及晚期后遗症；另外患者可早期下床活动，避免长期卧床所导致的并发症[1]。

本组病例中一期后路微创内固定前路腹膜外病灶清除植骨融合术患者平均手术时间在186min，平均出血量在360ml。本术式能满足矫正畸形、清除病灶、充分减压、植骨融合的要求。并且降低了术后并发症的发生率，创伤小，患者容易接受，值得推广应用。

参考文献：

[1]蔺福辉，易小波，任志宏，等.手法复位经皮椎弓根内固定术在胸腰椎骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）：314-315.编辑/王海静