经右胸小切口行体外循环心脏直视手术32例体会

【摘要】目的探讨右胸小切口开展心脏体外循环手术的可行性与优缺点。方法经右胸小切口为32例患者进行手术治疗，与经胸骨正中切口手术比较操作的难易、手术时间、术后并发症及预后。结果32例患者均手术顺利，手术时间与胸正中切口无显著差别，建立体外循环的时间右胸切口较长，均无手术意外和死亡，无术后因出血而二次开胸，切口均甲级愈合。结论经右胸小切口开展心脏体外循环手术在部分病种是可行的，具有创伤小、出血少、切口美观，但手术操作难度相对较大，适用于对切口有美观要求和经正中切口有更加危险的病人。

【关键词】心脏手术；体外循环；右胸小切口

【Key words】 Heart surgery；Cardiopulmonary bypass；Small right thoracotomy incision

我院自2009年2月――2012年12月，开展经右胸小切口行体外循环心脏直视手术32例，手术均顺利完成，术后恢复良好，32例均痊愈出院，无严重并发症。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料自2009年2月――2012年12月，我院共为32例心脏病人经右胸小切口进行体外循环手术治疗，其中28例因有切口美观要求，4例因经正中切口风险更大。男性7例，女性25例，年龄2.5-52岁，平均11.2岁。房间隔缺损10例，室间隔缺损12例，室间隔缺损合并右室流出道狭窄2例，二尖瓣置换+三尖瓣成形6例，主动脉瓣置换2例。所有病人术前均经心脏彩超明确诊断，并对手术可行性进行反复论证。

1.2手术方法常规气管插管全麻，取左侧卧位，右胸部垫高，右上肢曲面抬高悬吊在头，切口定位：沿腋中线作纵切口，连线上下各1/2。长5-7cm，换瓣手术病人向前下方延长5cm。尽量不断肌间组织，只切开肌膜，经第四肋间进胸腔，用湿纱布遮挡肺组织，显露心包，在膈神经前2cm纵行切开心包，将心包两缘分别缝合于一软纱布上，向上牵拉纱布充分显露心腔，用另一小开胸器与第一个开胸器垂直方向撑开，将两块纱布挤压于切口。于右心耳结扎一10#丝线用于牵引，可更清楚显露升主动脉与上腔静脉。常规主动脉双重荷包线（较深操作），主动脉插管时由助手向下牵引升主动脉近端，术者用止血钳钳夹主动脉插管插入主动脉切口，因切口小，上下腔静脉插管用直角插管，上腔用硬头管，下腔用软头管。上腔静脉荷包缝于上腔静脉近端，下腔静脉荷包缝于右房与下腔交接部，下腔静脉插管经右胸另戳一小口插入（此口位置适合放置胸腔引流管）。其余操作与经胸骨上中切口相同。本人术中体会是主动脉位置较深，主动脉荷包缝合和插管有一定难度和风险，主动脉插管选用直插管。下腔静脉分离套阻断带有时也不太方便。另外成人主动脉阻断用直阻断钳。全组手术顺利，均在右胸小切口下完成。

1.3统计学处理与随机选择的32例经胸骨正中切口的同类手术病例进行比较，对以下指标采用SPSS13.0统计学软件进行处理：手术时间、开胸到体外循环建立完成时间、主动脉阻断时间、主动脉开放到关胸完成时间、术后24h引流量、输血量、术后住院天数。两组数据比较采用t检验，以P

2结果

手术时间与经胸骨正中切口相近（小切口156±53min，正中158±46min），开胸到体外循环建立完成时间小切口明显长（32±13min，18±16min），主动脉阻断时间两组无显著差异（36±23min，正中36±16），主动脉开放到关胸完成时间小切口明显短（66±23min，正中88±26），术后24h引流量小切口明显少（206±123ml，正中458±146ml），输血量小切口少（423±253ml，正中678±322ml），术后住院天数小切口少（8.6±1.4，正中12.8±2.2）。均无手术意外和死亡，术后无二次开胸止血，术后4-10小时顺利脱呼吸机，切口均甲级愈合。

3讨论

传统的心脏体外循环手术为经胸骨正中切口，其优点是术野清楚、显露充分，操作方便，可及时处理术中发生的各种意外情况，安全性高，一直是心外科医生首选的手术切口。但不足之处是该入路创伤大，需完全纵劈胸骨，破坏了胸骨的完整性，胸廓的稳定性受到破坏，容易畸形愈合。瘢痕大而明显，影响美观，并且开胸、关胸过程出血量较多，术后出血多，有一定的二次开胸止血率。

随着人们生活水平的提高，患者及家属对心脏病手术治疗的要求有了进一步的提高，在保证手术安全的前提下对切口美观性有了更大的需求，右胸小切口正是应对这一需求而发展的。经右胸小切口行体外循环下心脏直视手术有以下优点：①切口美观，瘢痕小，易于遮蔽，爱美的患者乐于接受。②切口小，创伤相对小，术后恢复快。③切口止血简单容易，术后出血少，二次开胸率低。④第一次经胸骨正中心脏手术的患者，再次行心脏手术，可避免开胸过程中心脏破裂大出血等风险。但不足之处是：①手术显露的术野小，操作深，要求术者有丰富经验和熟练的技术，否则风险增加。②切口小，手不能进入切口，心外探查困难，易遗漏畸形。术前必须有非常确定的诊断才能选用此切口。③成人肋间撑开过大有肋骨骨折的可能。

综上所述，右胸小切口可安全有效地用于部分心内直视手术，右胸小切口具有美观、切口小、创伤小、出血少、方便止血等优点[1]，患者乐于接受，但操作难度较大，没有一定把握的还是优先选择胸骨正中切口，不要一味追求小切口而增加手术风险，毕竟安全是第一位的。

参考文献

[1]王士忠，刘立群，隽兆东，等.右胸外侧小切口与胸骨正中切口心内直视手术的对比研究[J].中国分子心脏病学杂志，2010（01）：52-54.