右腋下小切口直视心内手术135例手术体会

【摘要】 目的 探讨经右侧腋下小切口行直视心内手术的方法及效果。方法 135例患者经右外侧第4或第3肋间入胸， 体外循环下行直视心内手术。结果 全组无手术死亡病例， 1例法洛四联症术后出血二次开胸， 低心排综合征合并渗漏综合征；切口愈合不良1 例；气胸1例；经治疗均痊愈出院。结论 右腋下小切口直视心内手术可保持胸廓连续性， 与传统胸正中切口比较， 具有隐蔽、美观、创伤小、恢复快等优点， 可减轻患者心理负担， 提高生活质量。

【关键词】 右腋下小切口；直视心内手术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.16.033

随着心脏外科技术的提高， 及麻醉、体外循环的技术进步， 直视心内手术安全性不断提高。国内外越来越多学者采用各种微创伤切口行直视心内手术， 包括胸部小切口直视心内手术、完全电视胸腔镜下手术、机器人辅助胸腔镜技术等。其中胸部小切口心内手术包括右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口心内手术， 以右腋下小切口最为隐蔽及美观[1， 2]， 本院心血管外科经右腋下小切口行直视心内手术135例， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2009年11月～2015年11月收治的135例经右腋下小切口行直视心内手术， 其中：继发孔型房间隔缺损25例， 室间隔缺损96例（干下型室间隔缺损1例， 膜周部型室间隔缺损93例， 嵴内型室间隔缺损2例）， 部分型心内膜垫缺损5例， 法洛四联症2例， 左房粘液瘤3例， 风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全3例， 主动脉瓣二瓣化畸形并关闭不全1例。其中男61例， 女74例， 年龄8个月～ 35岁， 部分患者有心悸、气促症状就诊， 部分患者因体检发现心脏畸形。体查均发现相关心脏畸形出现的杂音；胸片提示心影增大， 肺血增多， 心电图提示大部分左右心房增大， 左心室高电压， 结合心脏彩超结果明确诊断。

1. 2 手术方法 麻醉：均气管内插管静脉复合麻醉；患者取左侧卧位， 加垫将右胸抬高20°， 右臂悬吊于头架上， 取右腋中线与第3肋的交点为上缘， 腋中线与第6肋的交点为下缘， 做一纵行或弧形切口， 经第4肋间进入胸腔（主动脉瓣置换术可经第3肋间进入胸腔）， 婴幼儿切口平均6～8 cm， 成年人约12～15 cm。麻醉呼吸机潮气量减少， 避免右肺过于膨胀， 同时用湿纱布将右肺向一侧推， 避免影响视野。婴幼儿胸腺发达， 分离并去除大部分胸腺， 动作轻柔， 注意避免胸腺出血。右膈神经前约2 cm切开心包， 上至主动脉反折处， 下至下腔静脉心包折返处。将心包切缘与纱布缝在一起， 尽量向后牵拉， 固定充分显露心包腔。升主动脉插管固定， 上、下腔静脉插管（主动脉瓣置换插腔房管）， 阻断主动脉及上下腔静脉， 建立体外循环， 常规停跳心内畸形矫正或换瓣及肿物切除（手术方法与正中切口相同）， 术毕缝合部分心包， 行心包开窗引流， 留置右侧胸管引流。体外循环时间18～70 min。全部患者手术顺利。共行修补房间隔缺损25例， 修补室间隔缺损96例， 部分型心内膜垫缺损矫治术5例， 二尖瓣机械瓣置换3例， 主动脉瓣机械瓣置换1例， 法洛四联症根治术2例， 左房粘液瘤切除术3例。

2 结果

全组无手术死亡病例， 1例法洛四联症术后出血二次开胸， 并出现低心排综合征合并渗漏综合征， 经治疗后恢复良好； 切口愈合不良1 例；气胸1例；经治疗均痊愈出院。术后随访患者症状改善， 右腋下切口瘢痕小， 隐蔽美观， 年轻女性及学龄儿童无明显心理负担。复查心脏彩超示人工瓣膜启闭正常， 无瓣周瘘、房间隔修补后残余漏等情况。

3 讨论

随着社会经济的日益进步和人们生活水平的提高， 人们对心脏手术后生活质量、美观要求也日益增加， 特别是年轻女性对美观有较高要求。目前， 临床直视心内手术的常规方法为胸部正中切口， 需完全劈开胸骨， 其优势是能清晰显露心脏及大血管， 术野较好， 能及时处理术中各种意外情况。缺点是入路创伤大， 破坏了胸骨完整性， 胸廓稳定性差， 瘢痕明显， 影响美观， 特别是部分未婚女性患者心理负担较大[2， 3]。近年来完全电视胸腔镜及机器人辅助胸腔镜技术在直视心内手术中的应用， 改变人们对心脏手术需“开胸锯骨”的第一印象， 为心脏外科史上的一个里程碑， 在国内外技术条件较好的心脏中心逐步开展[4-6]。腔镜技术要求较高， 费用高昂， 一旦术中出现意外， 需转开胸手术， 患者得不偿失， 其全面开展还需一定时期。右腋下小切口为胸部小切口手术中最为隐蔽美观的一种手术方式， 而且具有创伤小， 失血少， 保持胸廓完整， 术后恢复快等优点， 为一种成熟、安全可靠的微创技术， 能被国内外广大心外科医生所应用。成人体形肥胖或健壮者因胸腔深， 肋骨弹性差操作困难， 右胸外侧切口也存在不足之处， 其切口距心脏较远， 且手术难度较常规手术大， 对操作者的技术要求高， 在病例上可选择较瘦小患者行右腋下小切口。婴幼儿及儿童胸腔较小， 右侧开胸能满足视野显露要求， 操作较为便利， 但复杂性先天性心脏病、重度肺动脉高压、心脏功能较差者或诊断不明确者还是以胸正中切口为安全[7]。作者认为， 右腋下小切口术前应诊断明确， 如需改变手术方式者应避免右腋下切口， 手术难点在于显露， 开胸时右腋下切口要适当长度， 切口太短则难显露， 若暴力用开胸器十字交叉撑开肋间和切口边缘， 可有部分患者切口愈合不良；选择肋间入路非常重要， 经第4肋间入胸， 则刚好充分显露主动脉及下腔静脉。若从第3肋间入胸， 主动脉显露清楚， 但下腔静脉难以显露， 下腔静脉插管难度增大， 若有出血将难以止血。若第5肋间入胸则下腔静脉显露清楚， 主动脉显露困难， 主动脉插管困难；婴幼儿必须分离并去除大部分胸腺， 否则影响主动脉显露， 切除胸腺动作应轻柔并避免出血；切开心包并充分悬吊心包， 使心脏位置变浅， 心脏得到良好显露。在建立体外循环时， 婴幼儿主动脉插管荷包要足够大， 主动脉插管切口要比主动脉插管稍大， 这样可顺利插管。成人胸腔较深， 手术难度较大， 术者技术要求高， 主动脉插管时助手用直角血管钳夹住主动脉外膜向下牵拉， 帮助术者进行插管， 可用长钳夹住主动脉插管前端引导插管；上、下腔静脉使用直角管插管能充分显露右心房；如部分型心内膜垫缺损、法洛四联症、左房粘液瘤、风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全等疾病， 右腋下切口对右室流出道、肺动脉及左心室等显露不佳， 通过改变、轻微牵拉旋转心脏、在心包腔内加纱布垫垫起心脏， 也可获得较满意的显露；心内畸形矫正或换瓣及肿物切除手术方法与正中切口相同。由于术中右肺受压， 关胸前嘱麻醉师膨肺， 右肺复张后关胸可避免术后肺不张的发生。右胸腔放1根胸管引流心包及胸腔内积液， 术后引流量明显低于正中开胸切口。

综上所述， 右腋下小切口直视心内手术可保持胸廓连续性， 与传统胸正中切口比较， 具有隐蔽、美观、创伤小、恢复快等优点， 可减轻患者心理负担， 提高生活质量。

参考文献

[1] 苏肇伉.先天性心脏病微创手术的发展趋势.中国胸心血管外科临床杂志， 2005， 12（4）：229-231.

[2] 李建荣， 刘迎龙， 于存涛， 等.右外侧小切口室间隔缺损修补术疗效及生活质量研究.中国微创外科杂志， 2009， 9（5）：399-403.

[3] 刘迎龙， 朱晓东， 于存涛， 等.近十年我国小儿先天性心脏病外科治疗的进展.中华胸心血管外科杂志， 2002， 18（6）：321-324.

[4] 俞世强， 汪钢， 蔡振杰， 等. 胸腔镜辅助三尖瓣环下移畸形矫治术. 医学争鸣， 2002， 23（1）：86.

[5] 程云阁， 蔡振杰， 俞世强， 等.电视胸腔镜室间隔缺损修补术67 例报告.心肺血管病杂志， 2002， 21（4）：202-203.

[6] Smith JM. Robots and lasers： the future of cardiac tissue ablation？ International Journal of Medical Robotics & Computer Assisted Surgery， 2006， 2（4）：329-332.

[7] 王东进， 吴清玉， 杨秀滨， 等.右腋下直切口在体外循环直视心内手术中的应用.中国胸心血管外科临床杂志， 2007， 14（6）： 468-470.

[收稿日期：2016-01-05]