浅议急性心肌梗死的护理

摘 要:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是世界性日趋严重的危害健康的主要疾病之一,是一常见、耗资大、致残率高的心脏疾患,急性心肌梗死(简称AMI)是冠心病的严重类型。近年来,随着冠心病的临床诊疗水平的不断提高,特别是药物、介入及药物与介入治疗的联合应用等都取得了显著疗效,如何提高护理技术水平,降低冠心病患者的病死率是我们关注的焦点。本文分析了急性心肌梗死的发病特点、药物治疗、介入治疗及其相关的护理,心理护理。

关键词:急性;心肌梗死;护理

1.AMI的发病特点

多突然发病。约有50% ~81.2%的病人在起病前数日至数周有先兆症状,其中最为常见的为新出现心绞痛,原有的稳定型心绞痛变为不稳定型,且发作频繁,程度较重,时间较长,硝酸甘油疗效较差,心电图呈现明显缺血性改变。心前区疼痛与心绞痛相似,但程度更剧烈,常伴有恶心、呕吐、大汗、血压波动,患者有烦躁不安、恐惧及濒死感。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。有文献报道部分病人以无痛性或消化道症状为首发症状的不典型病例,应注意观察,提高警惕。李淑艳等调查发现心肌梗死的发生、发展与季节及24 h时间变化有着密切关系,每年10月底至翌年4月中旬寒冷季节易发病。每天22时至翌日11时易发病。叶安丽等观察到AMI多于5~10时和19~24时发生。日本的小川久雄调查心肌梗死508例的发病时间,认为在午前8~9时存在一发病高峰。所以在发病高峰时段应注意观察病情变化。

2.急性期护理

2.1休息急性期应绝对卧床休息,所有的治疗及生活护理由护士协助完成。

2.2合理氧疗持续吸氧,流量为5~6 L/min,疼痛减轻或消失后流量减少到3~4 L/min,维持1~2 d。有效的氧疗可提高血氧含量,增加心肌氧供,改善心肌缺氧,缩小梗死范围。

2.3止痛临床常用:(1)度冷丁50~100mg肌肉注射或吗啡5~10 mg皮下注射,注意呼吸功能的抑制。(2)硝酸甘油0.3 mg或消心痛5~10 mg舌下含服,静滴硝酸甘油,注意心率和血压。另外,胸段硬膜外阻滞能抑制胸交感神经系统的活性,扩张冠状动脉,改善心肌的血液供应,并可消除AMI时疼痛。

2.4 CCU监护AMI患者入院后立即进CCU,持续心电监护,观察心电示波心率、心律、血压等。

一般监护3~5 d,有并发症须相应延长监护时间。

3.药物治疗

3.1溶栓药

3.1.1我国常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)及重组。组织性纤维蛋白溶酶原激活物(rt-PA)。临床研究证明,rt-PA 50mg对急性心肌梗死患者有效安全,其溶栓效果明显优于尿激酶,并能减少严重出血等并发症。并且纤溶治疗可以显著改善AMI的预后。所有文献均强调急性心肌梗死在发病6 h内溶栓效果最好,12 h内易有效。早期溶栓可以缩小梗死范围,提高闭塞血管的再通率,降低病死率,改善预后。

3.1.2护理 溶栓前抽血查血小板计数、凝血4项、心肌酶、做18导联心电图、询问有无溶栓禁忌症。溶栓药物输入太慢会降低疗效,一般将尿激酶或链激酶加入100 ml葡萄糖液体中在30 min内输完,先快后慢,临床上思凯通应用较多。也可将rt-PA 50 mg用5%GS50 ml溶解后,静推8 ml (8mg);rt-PA 42 ml (42 mg)用微量泵以28 ml/h的速度泵入,于1・5 h泵完。溶栓开始后每半小时描记1次18导联心电图, 2 h后改为1 h1次, 6 h后改为4 h 1次, 24 h后改为每日1次,观察ST段回降及T波的改变。AMI的病人进行静脉溶栓时,抬高的ST段迅速回落是梗死血管再通的标志之一,预示缺血心肌获得挽救。每次心电图导联的位置严格固定,以免因位置差异影响分析结果。严密观察病情和并发症的发生:胸痛缓解情况、出血倾向、再灌注心律失常、低血压的出现。部分病人还可发生急性肺水肿、心源性休克及猝死等,床旁应备有除颤器、呼吸机。

3.2抗凝药

普通肝素、低分子肝素、水蛭素是各类冠心病、AMI溶栓或介入治疗术中及术后的常规抗凝及不稳定心绞痛的主要治疗药物。临床多用低分子肝素腹部皮下注射,应经常更换注射部位,观察注射局部有无淤斑淤点,身体其他部位有无出血,如牙龈及内出血等。不稳定心绞痛病人接受阿司匹林加肝素治疗比单独接受阿司匹林治疗的MI或死亡的危险性下降33%。阿司匹林加肝素治疗的好处可能是因为防止了已形成的栓子的传播,并为内源性纤维溶解争取了时间。

3.3抗血小板药

阿司匹林是冠心病的常规用药能预防血栓,降低急性心肌梗死的发生率和病死率。常规在发病后即刻嚼服适当剂量的阿司匹林,然后每日1次顿服。但阿司匹林对胃肠刺激大,有消化性溃疡者慎用。

3.4β-受体阻滞剂

急性心肌梗死早期应用。β-受体阻滞剂对伴有交感神经功能亢进者阻止梗塞范围扩大、改善预后有利。护理方面应观察其副作用:低血压引起头晕、对心功能的抑制作用可引起心功能恶化、心动过缓及传导阻滞。

3.5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

主要用于心肌梗死急性期、心肌梗死后早期有明显心衰者,能防止心室重塑,使心脏较少扩张,并通过缓激肽的内皮保护作用和激活内源性纤溶系统的作用使减少再梗死的发生率。临床常将阿司匹林与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用于心肌梗死。

3.6调脂药

他汀类药物在冠心病的一级预防及二级预防中的作用已得到广泛认同。秦晓云等研究证明,普伐他汀早期应用于AMI是有益和安全的。普伐他汀治疗正常水平胆固醇心肌梗死患者,与其作为高胆固醇血症和多重危险因子的一级预防有相似或更好的成本-疗效关系。嘱咐患者睡前顿服。

4.药物治疗与介入治疗联合应用

如AMI时溶栓与急诊介入治疗的联用,介入治疗后长期服用调脂药和阿司匹林可减少心脏事件及冠心病的进展,起到二级预防的作用。

5.心理护理

AMI患者普遍存在紧张、恐惧的心理,护士应做好解释工作,在治疗的同时,耐心开导和安慰患者,使其消除恐惧心理,指导患者做深呼吸,促进患者对治疗护理的信赖,取得患者信任、合作。患者进入恢复期后,社会心理因素对预后仍至关重要,恢复期心肌梗死病人的心理状态有: (1)疑病恐惧,过分依赖;(2)盲目自信,过分乐观;(3)抑郁、焦虑,忧心忡忡; (4)悲观厌世,消极人生;(5)偏执己见,情绪不稳〔19〕。护士应针对不同病人不同的心理状态,给予个性化护理。

参考文献

[1] 祁桂莲. 急性心肌梗死的护理进展[J]. 当代护士(学术版), 2007, (12)

[2] 李晓兰. 老年心肌梗死的护理进展[J]. 国际护理学杂志, 2006, (05)