颅脑外伤急诊颅内血肿清除术的围术期护理

[摘要] 目的 探讨颅脑外伤急诊颅内血肿清除的围术期的护理。 方法 对本院收治的56例颅脑外伤患者行急诊颅内血肿清除术的临床护理资料进行回顾性分析并总结经验。 结果 通过术前准确评估病情及迅速地采取有效的护理措施及完善各项准备，术中密切配合医生，术后严密观察病情，加强呼吸道护理及症状护理，加强营养及基础护理，预防并发症，及早进行康复训练，本组患者无一例发生护理并发症。伤后0.5～1年按GOS疗效判定标准：恢复良好35例、中残9例、重残8例、植物生存状态1例、死亡3例。 结论 正确、有效的围术期护理可以保证治疗效果，减少并发症，降低患者的致死致残率，提高患者的治愈率及改善预后。

[关键词] 颅脑外伤；颅内血肿；急诊；围术期护理

[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0120-02

颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，具有起病急、病情重、变化快、致死率、残率高等特点，需要施行急诊手术清除颅内血肿。本科从2009年8月～2010年8月收治了56例行急诊颅内血肿清除术的患者，经精心治疗和护理取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，男36例，女20例；年龄15～82岁。致伤原因：车祸42例、坠落伤9例、暴力打击伤5例。脑损伤的类型及程度：硬脑膜外血肿25例，硬脑膜下血肿18例，两者复合8例，硬脑膜下血肿合并脑内血肿5例。其中，合并不同程度的脑挫裂伤12例，合并脑疝10例，合并其他脏器损伤9例。GlasgowGCS评分3～5分5例、6～8分20例、9～12分25例、13～15分6例。入院后经头颅CT扫描及结合病史和临床表现确诊颅内血肿，均在气管插管全麻下行手术治疗，其中44例行开颅血肿清除术，12例行去骨瓣减压术。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 伤情评估急性脑外伤患者由于颅内高压，入室后要立即检查患者头部及全身情况，重点检查受伤部位、出血情况、瞳孔大小、对光反应、四肢活动、有无复合伤，了解有无神经系统病征及颅内压增高征象，进行GCS评分以判断意识障碍的程度，每15分钟观察1次。对于开放性颅脑损伤患者，应保护好创面，给予无菌敷料进行加压包扎。

1.2.1.2 吸氧、保持呼吸道通畅患者都有不同程度的意识障碍，吞咽功能及咳嗽反射减弱。血液、脑脊液、及呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻，导致脑缺氧，加重脑水肿。入院后立即检查呼吸道是否通畅，尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，侧卧或头偏一侧，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸，在采取相应措施后呼吸仍无改善，呕吐频繁及口鼻大量流血而吸痰困难，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管。

1.2.1.3 建立有效的静脉通道 由于手术开颅前需要快速输入脱水剂以降低颅内压，预防脑疝形成同时术中清除血肿时往往患者出血多，需要大量补血、补液，故需快速建立静脉通道，尽量留置静脉留置针，并妥善固定。按医嘱使用甘露醇、呋塞米、止血、降压类药物。

1.2.1.4 迅速做好术前准备 护理人员分工合作，争分夺秒，尽快进行抽血、备血、剃头、导尿、更衣、术前用药等一系列的术前准备，尽早进行手术治疗。术前准备的过程中密切观察病情变化。对合并其他部位或脏器伤患者，若出血较多、血压下降，同时请相关科室医生会诊、共同处理。

1.2.2 术中护理密切观察患者的生命体征变化。器械护士快速、准确按步骤配合手术医生手术。（1）术中要确保输液、吸氧、引流管道的通畅。静脉通道是麻醉及术中给药、补液、输血的生命线，条件和技术水平允许的话尽量选择中心静脉。必要时可监测中心静脉压，特别适合躁动的患者，其优点在于不怕扭曲和折弯，可以快速的输液。（2）妥善作好的安置和固定。（3）颅脑外伤患者必要时在麻醉前留置胃管，预防发生呕吐和误吸。颅内血肿患者气管插管全麻达成后应用头圈将头部固定。头部位置依据颅内出血部位而定，水平方向采用头高脚低位，其目的是降低颅内压，有利于脑部静脉血回流，减少术中出血。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 病情观察严密观察生命体征，密切观察意识、瞳孔的变化及肢体活动情况。（1）生命体征的监测：早期由于组织创伤反应，可出现中度热，术后发生高热主要是中枢性高热，术后数日体温升高，常提示有感染并发症。若术后血压进行性上升，脉搏慢而有力、呼吸深慢，提示颅内高压，应警惕继发性颅内血肿或脑疝发生。若血压下降，脉速而弱、呼吸不规则，提示脑干功能衰竭。（2）意识和瞳孔的观察：瞳孔和意识的变化是颅脑损伤程度最直观的表现[1]。瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要体征，如术后一侧瞳孔进行性散大、对光反射消失、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示有脑疝形成。（3）肢体活动：观察肢体的肌力、肌张力，来帮助判断病情，制定康复计划。

1.2.3.2 呼吸道护理对于术后带有气管导管患者注意观察导管位置，防止导管脱出。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止误吸引起窒息和呼吸道感染。短期不能清醒者应尽早行气管切开术，气管切开处伤口每日消毒、更换敷料。掌握吸痰时机及技巧，及时、适时、有效吸痰，保持气道湿化，气管内滴入湿化液，痰液粘稠者给予雾化吸入。定期翻身拍背，保持口腔清洁，严格控制探视，减少感染概率。

1.2.3.3 术后血压稳定后，抬高床头以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷患者取侧卧位，以利于口腔内分泌物排出。对于去骨瓣患者要患侧尽量避免患侧受压，对伴有脑脊液耳鼻漏的患者，宜患侧卧位或头偏向患侧，以防逆流导致颅内感染。

1.2.3.4 引流管护理保持引流管周围皮肤清洁，妥善固定，防止脱出。保持引流管通畅，防止扭曲受压，记录引流液量、颜色、性质，若发现颜色鲜红、有凝块、混浊、引流不畅等情况时及时通知医生处理。更换引流袋应严格执行无菌操作，保持引流系统的密闭性，引流袋应始终处于引流部位以下，以防逆流。

1.2.3.5 躁动的护理颅内压增高、呼吸道梗阻、尿潴留、热刺激等均可引起躁动，查找并解除引起躁动的原因，必要时予约束带适当约束，防拔管及坠床；应用镇静剂时要密切观察呼吸、瞳孔变化，以免抑制呼吸，认真区分是处于镇静状态或是意识障碍加深[2]。

1.2.3.6 高热护理术后高热主要是中枢性高热，是由于体温中枢下丘脑损伤引起。一般采用物理降温，可冰帽冰枕或大动脉处放置冰袋，使体温控制在34～36℃，有条件早期尽早使用降温毯及冬眠疗法，能降低脑组织的损害，保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后[3-5]。

1.2.3.7 营养及基础护理术后必须及时、有效补充能量和蛋白质，宜高热量、高蛋白、高维生素饮食。清醒患者肠蠕动恢复后予流质饮食；昏迷患者早期可采用肠外营养，无应激性溃疡3 d 即可鼻饲营养丰富易消化的流质[6]。长期卧床患者肠蠕动减慢，易产生便秘，必要时按医嘱予缓泻药及低压灌肠。加强基础护理，定期翻身拍背，保持床单干燥及皮肤清洁；以减少压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生。

1.2.3.8 使用药物护理常应用脱水剂、降压药、抗菌素、营养脑神经类的药物，同时严密观察药物的副作用。长期静脉输注高浓度、刺激性强、易致静脉炎的药物如20%甘露醇、20%脂肪乳等，需注意保护好血管，一旦药物外渗，应立即根据药物性质作出相应的处理，如局部封闭、50%硫酸镁湿热敷、抬高患肢等。

1.2.3.9 康复护理术后保持瘫痪肢体处于功能位，及早进行功能锻炼。康复训练开始时间为生命体征稳定、在神经系统症状不再进展以后48 h，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成，先由肢体的被动运动开始，先活动大关节，后活动小关节，运动幅度逐渐增大，每次30 min，每天2～3次。随着病情的好转，再由患者主动进行肢体功能锻炼，以进一步恢复肌力和关节的功能。同时加强语言能力及记忆力等方面的训练，尽量减少损伤导致的残疾程度，恢复自理及工作能力，尽早回归社会。

2 结果

通过术前准确评估病情及迅速地采取有效的护理措施及完善各项准备，术中密切配合医生，术后严密观察病情，加强呼吸道护理及症状护理，加强营养及基础护理，预防并发症，及早进行康复训练，本组患者无一例发生护理并发症。伤后0.5～1年按GOS疗效判定标准：恢复良好35例、中残9例、重残8例、植物生存状态1例、死亡3例。

3 讨论

颅脑外伤致颅内血肿的患者病情急、危重、变化快，尽快施行颅内血肿清除术是最有效的治疗方法。术前准确评估病情及争分夺秒、迅速地采取有效的护理措施是手术成功的重要条件，术后严密观察病情，保持正确的，加强呼吸道护理及症状护理，加强营养及基础护理，预防并发症，及早进行康复训练是手术成功的重要保证。正确、有效的围术期护理可以保证治疗效果，减少并发症，降低患者的致死致残率，改善预后。

[参考文献]

[1]姜玉善. 颅脑损伤病人的急救与护理[J]. 吉林医学，2004，25（9）：64.

[2]胡爱荣，刘振兰. 颅脑损伤病人的护理体会[J]. 中国乡村医学杂志，2003，10（12）：53.

[3]何妙莉. 降温毯在重度脑损伤的应用和护理62例[J]. 实用护理杂志，2002，8（18）：21.

[4]王艳梅，宋明芳，乔海燕. 亚低温治疗在重型颅脑损伤患者中的应用及效果观察[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17（11）：124.

[5]赵守美，李荣鲜. 10%盐水冰袋用于重型颅脑损伤致非感染性高热患者效果观察[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17（5）：27-28.

[6]李学芳，李莺. 重型颅脑损伤者并发应激性溃疡的护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2004，25（2）：230.

（收稿日期：2012-02-27本文编辑：赵丽萍）