有限撬拨复位钛板固定治疗桡骨远端骨折50例体会

桡骨远端骨折指距离桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是临床常见的骨折之一，大多累及关节面，且关节面碎裂严重，治疗上，一般采用闭合手法复位，功能位石膏托或夹板外固定治疗，随着生活水平提高，人们对关节功能的期望越来越高，采用切开复位内固定技术治疗不稳定性桡骨远端粉碎性骨折已成为共识[1]，主要的手术方法有经皮穿针固定术，外固定架固定技术，切开复位内固定技术，腕关节镜辅助下复位固定术等，自2009 年 7月～2015 年6月，我院采用经掌侧有限切开克氏针辅助撬拨复位解剖型锁定钛板固定对50例桡骨远端粉碎骨折进行治疗，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组：50例，男37例，女13例，年龄19～69岁，平均47.5岁。全部为闭合性骨折，其中交通事故14例，坠落伤、摔伤及其他复合伤23例；合并其他部位骨折13例；新鲜骨折43例，陈旧骨折7例，患者全部为单侧骨折，左侧12例，右38例，受伤至手术时间为2 h～3 w内手术。所有病例均采用解剖锁定钛板治疗。

1.2方法 臂丛麻醉或全麻生效后，患者仰卧位，止血带止血满意，常规采用桡骨远端掌侧纵弧形切口，约3 cm，沿肱桡肌内侧缘及桡侧腕屈肌间入路，妥善保护血管及神经，显露骨折，向桡骨近端骨膜下潜行分离，探查大致骨折移位情况，确定桡骨茎突骨折及桡骨尺侧关节面骨折关系，在C臂机透视下，手法牵引远端骨折并借助克氏针辅助撬拨骨折碎块复位，复位时注意避免骨折块的二次碎裂，恢复骨折序列，维持关节面平整，恢复掌倾角及尺偏角，将能固定的大块骨折块暂时行闭合克氏针撬拨穿针固定，若粉碎严重，解剖位置不清，先将桡骨茎突骨折复位后，再将关节面处较大碎骨折予以撬拨复位，对于存在关节面骨质塌陷、缺损，行自体髂骨或人工骨植骨，将桡骨远端关节面植骨复位满意后，将桡骨远端掌侧解剖型锁定钛板放置并固定骨折，术后常规应用抗生素预防感染3～5 d。常规应用前臂石膏托外固定4 w，根据骨折稳定程度，术后4～6 d开始腕关节及前臂适度功能锻炼；如骨折稳定性差，可术后2～3 w开始锻炼。

1.2.1复位标准[2] ①骨折尽量解剖对位，桡骨茎突高于尺骨1 cm，注意桡偏和掌倾角的纠正[3]；②由于原始损伤，也可能由于骨折波及Lister结节，肌腱在经常摩擦而断裂，故桡骨远端背侧需无明显骨突，③充分发挥间接克氏针撬拨复位固定技术，尽量减少医源性损伤，保护周围组织及血运；④允许将复位的关节面略高出关节面，避免功能锻炼时部分关节面处骨折复位丢失；⑤伴有严重的骨质疏松老年患者，塌陷、缺损处植骨需充分，必要时可骨水泥填充治疗

1.2.2围手术期要求 ①尺偏角丢失>20°，桡骨缩短>5 mm、关节内粉碎骨折、关节面移位>2 mm、手法复位失败、合并下尺桡关节分离、骨折畸形愈合或不愈合[4]，存在血管、神经受到卡压等症状，手术切开复位内固定可能是唯一选择；②依据桡骨远端骨折三柱理论，结合X光片及 CT三维重建技术了解骨折确切类型，以确定具体手术方案；③手术入路以损伤小，直视清晰的单一切口入路为佳，对于累及背侧的骨折块，可附加腕背侧小切口克氏针辅助撬拨复位；④注意钛板螺钉及克氏针固定的确切位置，避免螺钉及克氏针过度穿透关节面及对侧骨皮质，影响关节面的恢复及术后关节功能锻炼；⑤对于桡骨远端干骺端粉碎且塌陷及骨缺损者，一般采用足量植骨以提供可靠的支撑[4-5]；⑥尽量早期功能锻炼，磨造关节软骨，改善关节功能，减少创伤性关节炎的发生。

2 结果

随访期间，未发现内固定物的松动、断裂，伸肌腱的断裂、腕管综合征，切口感染等并发症，术后X线片显示：患者掌倾角5°～15°，平均8°；尺偏角12°～24°，平均17°，3例术前合并肌腱断裂的患者术中给予修复，随访期间功能恢复良好，5例合并正中神经损伤的患者，随访期间术后明显改善，下尺桡关节分离等症状，术后均取得良好改善。按照Anderson 功能评价标准进行评定本组病例，均经过经过 6～35个月的随访结果，全部骨折均在4个月内临床愈合，优22例，良20例，中6例，差2例， 优良率达84%。

3 讨论

桡骨远端粉碎性骨折为不稳定骨折，采用闭合手法复位克氏针固定术、切开复位外固定架固定[6]手术损伤小，但术后往往存在骨折固定不牢固，骨折再次移位，骨折碎裂缺乏有效支撑，导致腕关节功能恢复不理想，其次腕部肌腱神经血管较多，内固定空间相对小，因此内固定物的选择存在局限性，采用有限切开克氏针辅助撬拨复位，掌侧锁定解剖型钛板固定治疗，手术损伤相对较小，掌侧软组织覆盖，内固定支撑固定相对牢固，早期功能锻炼，随着对腕关节解剖和生物力学的不断深入研究，桡骨远端骨折的治疗也将逐渐的完善，采用个体化治疗方案，选择安全、简单有效的方法仍是我们不断地探索的过程

参考文献：

[1]齐新文，王兆杰，俞华威，等.桡骨远端锁定钛板内固定治疗锁骨近端粉碎性移位骨折（附13例报告）[J].山东医药，2011，51（10）：10-12.

[2] 郭伟全，曾志豪，刘文锦.外固定架与掌侧锁定钢板治疗C型桡骨远端骨折的疗效比较[J].现代医院，2014，14（4）：57-60.

[3].Wudbhav NS，Nicholas AB，Jordan MB，Keith DBjuan A P.Isolated distal radialmetaphyscal fractures、Ⅳiall intact ulna：risk factors for loss of reduction[J].ChildOrthop 2011，5：459-464.

[4].Das AK，Sundaram N，Prasad TG，et a1.Pereutaneous pinning for non―comminuted extra―articular fractures of distal radius[J].In dian Journal ofOrthopaedics，2011，45（5）：422-426.

[5].Osada D，Karnei S，Masuzaki K.et a1.Prospective study of distal radiusfractures treated with a volar locking plate system[J].J Hand Surg（Am），2008，33：69 1；

[6]杨德俊，李亚平，向登科，等.外固定架与锁定加压钢板治疗老年桡骨远端关节内骨折[J].临床研究，2013，21（5）：38-40.