血管新生在多发性骨髓瘤中的临床意义

关键词：血管新生；多发性骨髓瘤；微血管血管密度；抗血管新生治疗

中图分类号：R738.1

文献标志码：A

文章编号：1008-2409(2012)03-0460-04

血管新生(angiogenesis)是指在已存在的血管网基础上以出芽的方式形成新的微血管的过程。尽管许多早期研究是基于实体瘤而施行的，血管新生同样在血液病恶性肿瘤特别是多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)方面显示出同样的重要性。

MM是B细胞来源的浆细胞恶性肿瘤，其发病机制尚不清楚。近年来研究发现，MM的发生、生长、代谢及浸润转移都依赖新生的肿瘤血管网。下面就血管新生在MM中的特点、临床意义、检测方法及抗血管新生的治疗进展做一述评。

1　MM血管新生的特点

MM的血管新生是由邻近组织中小血管壁发芽性生长至骨髓组织内形成的，这一过程包括基底膜降解、毛细血管内皮细胞的活化、增殖、迁移、管腔形成等。MM血管新生有两种方式，一是在原有血管基础上的血管新生瘤微血管内皮细胞(tumor derived microvascular endothe lialcells，TdMEC)来源于宿主成熟血管内皮细胞，后者在周同环境中的促血管新生因子作用下发生分裂、增殖形成。另外一种方式被称为血管发生(vasculogen esis)，TdMEC来源于骨髓或循环系统中内皮细胞的前体细胞(precusor)，前体细胞在趋化因子作用下定位于肿瘤缺血、缺氧组织，然后在某些诱导因子的刺激下发生定向分化，形成成熟内皮细胞，并在血管新生因子如血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，酸性成纤维细胞生长因子(aFGF)等的刺激下发生增殖，最后形成血管样结构。通常情况下，MM血管新生中内皮细胞主要来源于前体细胞。国内外研究发现：骨髓瘤细胞表达和分泌VEGF，多发性骨髓瘤患者骨髓单个核细胞(MNC)或骨髓瘤细胞的培养上清液中VECF水平明显高于正常对照组的骨髓MNC的VEGF水平，VEGF通过自分泌与旁分泌作用途径，刺激瘤细胞增殖与生存，VEGF还与骨髓组织内皮细胞表达的VEGF受体结合，刺激内皮细胞的增殖及微血管生成，从而导致骨髓微血管密度增高。

2　血管新生在MM患者中的临床意义

2.1血管新生对MM肿瘤负荷的判断

Mileshkin等观察到多发性骨髓瘤患者骨髓中MVD与单克隆免疫球蛋白血症患者相比显著升高，与浆细胞增生指数明显相关，发现活动期MM的骨髓微血管面积较非活动期患者及意义未明的单克隆免疫球蛋白增多患者显著增高，且与骨髓中恶性浆细胞的增生程度密切相关。根据MM临床分期标准，不同临床分期的MM患者血清VEGF含量及骨髓MVD存在差异，随着临床分期增加，肿瘤负荷高的MM患者血清VEGF水平及骨髓MVD增加。Ⅲ期患者血清VEGF水平及骨髓MVD均数显著高于I期、Ⅱ期患者；同时Ⅱ期患者血清VEGF含量及骨髓MVD亦比工期患者高。因此，血管新生可间接反映MM患者体内的总体瘤负荷水平。

2.2血管新生对MM预后的判断

早在20世纪60～70年代的研究就发现了很多MM的临床和实验室预后因素，包括血红蛋白、血清钙、血清肌酐和溶骨性损害的严重程度，此后又发现了一个极为重要的预后因素－血清β2微球蛋白(Sβ2MG)。随后，相继提出了其他一些预后因素，包括血清C反应蛋白、血清白蛋白和通过标记指数或流式细胞周期分析测定的骨髓浆细胞增殖活性。与单用Sβ2MG相比，联合这些因素和Sβ2MG得出的预后分层好于单个Sβ2MG预后因素。近年来研究表明，MM患者骨髓微血管密度(MVD)及骨髓中血管内皮生长因子(VEGF)明显增加。初诊多发性骨髓瘤(MM)患者骨髓微血管密度(micro vessel density，MVD)及骨髓中血管内皮生长因子(VEGF)明显高于正常水平，新诊断MM患者的骨髓MVD与疾病国际预后分期(ISS)相关，Ⅲ期>Ⅱ期>I期，高MVD者预后显著差于低MVD患者，提示血管新生旺盛的MM患者预后不良，而骨髓MVD的测定方法简单易行，通过测定骨髓MVD，结合患者的ISS分期及其他预后因素可以初步评价患者预后。

2.3血管新生对疗效的判断

血管新生对于MM的疗效判断具有重要意义。初诊MM患者骨髓MVD及血清中的VEGF含量水平显著升高，骨髓血管新生与MM疾病的进展一致，随病情的加重，骨髓血管新生越明显。MM患者经治疗，有效组骨髓血管新生因子水平及MVD显著下降，无效组变化不明显。血清中的VEGF含量水平活动期高于非活动期，如在缓解期内动态检测VEGF含量，如发现水平增高提示MM可能在短期内复发。因此，检测骨髓MVD及动态检测其水平可简单反映患者对药物的疗效。

3　血管新生在多发性骨髓瘤患者中的检测方法

3.1骨髓微血管密度检测

目前，MVD是反应血管新生最常用的一项指标，其检测方法有：①免疫组织化学染色的方法，用抗vWF、抗CD31、抗CD34、抗CD36等单抗对骨髓血管内皮细胞标记染色，采用Weidner等人工计数方法在显微镜下测定MM微血管密度(MVD)。②或利用计算机技术的高度发展，采用计算机成像系统软件直接进行图像分析。③另外随着分子生物学技术的发展，产生了DNA芯片、多重RT-PCR等新的血管新生分析技术，从而评价血管新生在MM中的预后意义。

3.2血管内皮生长因子检测

目前研究认为VEGF是促进血管生成效力最强，作用最关键的细胞因子，是所有肿瘤血管生成因子中唯一直接刺激内皮细胞(ECs)分裂增殖的高度特异性的血管ECs有丝分裂原，可直接参与诱导肿瘤血管生成。

VEGF的检测包括：①酶联免疫方法对MM患者血清中的VEGF进行检测(ELISA法)。②用免疫组织化学SP法(过氧化物酶标记链霉亲和素法)。③用原位杂交染色技术检测多发性骨髓瘤患者骨髓组织VEGFmRNA转录情况：采用针对人VEGFm-RNA的特异性寡核苷酸探针，经地高辛标记，DAB显色，阳性则呈棕褐色。

4　抗肿瘤血管生成治疗

近年抗血管生成治疗在理论和临床研究方面都取得可迅猛的发展，更多的抗血管新生药物进入临床，部分药物已显示出良好的发展前景。通过抑制血管新生、阻断肿瘤营养供给，有效阻止肿瘤生长和转移而达到治疗目的，其较传统化疗药物毒性小，不引起骨髓抑制、脱发等不良反应。反应停主要通过抑制VEGF和bFGF来抑制血管新生，Kumar等对81例MM患者用反应停治疗并获得良好效果。结果47例患者(58％)治疗有效，治疗前后MVD平均为28(2～116)和15(3～97)，MVD下降显著，而治疗无效的患者MVD下降不明显。酞咪呱酮及类似物由于其具有抗血管新生作用，从20世纪90年代末便用于治疗难治复发性MM并取得了很好的疗效。

血管生成的抑制因子：肿瘤血管本身能够产生内源性血管生成抑制因子，如血管抑制素(angiosta-tin)、内皮抑制素(endostatin)等，Angiostatin可抑制内皮细胞增殖和迁移，ATP合成酶是其受体，当二者结合时，可抑制ATP合成酶活性，阻止MM新生血管的生长。

虽然血管生成是MM生长所必需的，但MM的生长发生是一个多步骤的复杂过程，单一的抗血管生成治疗模式很难治愈，血管新生抑制剂可以在一定程度上控制和延缓疾病进展，提高MM治疗的效果。由于瘤细胞分裂旺盛，对化疗和放疗敏感，因而抗血管治疗与常规化疗及免疫治疗的联合应用，进行多靶点攻击，可进一步提高疗效，同时能增强其他治疗抗肿瘤效应，而且可减少其他治疗毒副反应，缩短疗程，防止肿瘤复发，这可能是MM治疗的发展方向。

总之，骨髓MVD、VEGF的检测对新诊断MM患者预后的判断具有重要的意义。由于骨髓瘤细胞可产生和释放VEGF，导致进展期MM患者骨髓MVD增加，因此VEGF含量高低与疾病严重程度相关。研究MVD、VEGF在MM的发病机制中可能所起的作用，可以为MM抗血管治疗提供可能的新靶点，为MM患者临床病情判定以及治疗提供理论依据。通过抑制MM患者血管生成已成为MM靶点治疗的一个新方法。