临床应用抗感染药物的基本原则

目前，临床抗感染药物的应用十分广泛，因滥用抗感染药物而引起的耐药问题日益严重。如何有针对性地制定用药方案，从而安全、有效、经济地应用抗感染药物，是临床医生面临的一个重要课题。笔者将主要介绍抗感染药物临床使用的基本原则。

基本原则

①抗感染药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，若非上述感染，原则上不用抗菌药物。严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物，减少细菌耐药性的产生。

②抗感染药物治疗前，应进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先根据病情、可能的病原体、当地抗感染药物耐药情况等进行经验性治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与患者情况调整用药方案。对阳性培养结果进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗感染药物。在给予抗感染药物治疗前，均应对患者肝、肾功能进行评估，根据具体情况调整抗感染药物的给药方案。

③抗感染药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时；重症患者一般观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。对于一般感染疾病，在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用抗感染药物；特殊感染按特定疗程执行。提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗感染药物应该由静脉给药转换为口服给药。

④严格掌握抗感染药物的预防用药。严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。在应用抗感染药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物的相互影响。

⑤对接受抗感染药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、不良反应，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗感染药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。

⑥使用不良反应大的抗感染药物(如氨基糖苷类、万古霉素等)时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。加强抗感染药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。对病情复杂的难治性感染的患者使用抗感染药物，可组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。

⑦对于抗感染药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并须监测耐甲氧西林／苯唑西林葡萄球菌(URS)、对(去甲)万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐(去甲)万古霉素肠球菌(vRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，有条件者应开展对细菌产生的超广谱酶、I型β－内酰胺酶的检测。各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁、耐药现象与抗感染药物品种应用情况，对抗感染药物应用品种进行干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。

⑧抗感染药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。在制定抗感染药物治疗方案时，还应注重药物的成本―效果比。

抗肝药物分线原则

第一线药物 疗效肯定、不良反应小、价格合理、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。

第二线药物 疗效好，但不良反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。

第三线药物 疗效好，价格昂贵或近期研制出的保留抗感染药物，应严格控制其使用。

抗感染药物预防性使用原则

综合病症的预防用药指征 对各科患者出现的昏迷、中毒性粒细胞减少、免疫缺陷等情况，应用抗感染药物可能并无效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。因此，要酌情使用。

外科围手术期预防用药 围手术期必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗感染药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗感染药物，其用药原则如下：①清洁手术：可分为甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上已不用抗感染药物，如需使用，可术中使用1个剂量。介入手术中抗感染药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部等手术，应尽量缩短使用抗感染药物时间，以第一线抗感染药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况下介入治疗时可按此类处理。②清洁但易受污染的手术：手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔等手术，原则上使用抗感染药物不超过48小时。③污染手术：对开放创伤、烧伤瘢痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可以根据病情发展，按抗感染药物使用原则用药，一般用药48～72小时，按治疗用药方案进行。围手术期预防用药的疗程越短越好，于术前0．5～1小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可加用1次。术后按上述原则给药。

消化道局部感染选药条件 口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大的杀菌作用。

注意事项 预防性用药的目的在于防止1～2种细菌引起的感染，不能无目的地选用多种药物联合预防多种细菌感染。已明确为单纯型病毒感染者不允许预防性应用抗菌药物。清洁手术时间较短者尽量不用抗感染药物。在预防应用抗感染药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、患者营养支持等多方面因素。

联合用药原则

联合用药以二联为宜，一般采用广谱+窄谱的联用方式。联合用药适用于以下情况：

①致病菌不明的严重感染；②单一药物不能有效控制的混合感染；③单一药物不能有效控制的严重感染；④单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染；⑤联合用药能够使毒性较大的药物剂量减小；⑥需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。

经验性治疗原则

抗感染药物的经验性治疗直接关系到患者的治疗效果，因此十分重要，应做到以下几点：需熟悉和掌握常用抗感染药物的天然耐药谱：了解本地区和本单位重要的流行病学资料，如多重耐药菌分离率，常见病原菌对抗感染药物的耐药水平：熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗感染药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗感染药物。

在对患者进行抗感染药物经验性治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应及时有针对性地调整用药方案。在经验性治疗前应尽快判断感染性质，对轻型社区获得性感染可选用一般抗感染药物；对医院感染或严重感染应尽快判断病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗感染药物。

掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗感染药物经验给药方案的依据。

特殊情况下抗感染药物使用注意事项

肾功能不全患者 选择抗感染药物时，除遵循抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：①抗感染药物对肾脏毒性的大小；②患者肾功能损害程度；③肾功能对抗感染药物药代动力学的影响；④血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。若抗感染药物绝大部分都根据肾脏清除，其维持剂量可通过表1进行估算。

肝功能不全患者 除应遵循抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗感染药物发生毒性反应的可能性、肝功能不全对该类药物药代动力学影响等。目前还难以根据肝功能状态对抗感染药物的给药剂量作出较准确的调整。

新生儿 应考虑到新生儿迅速变化的病理生理状态：新生儿抗感染药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能不完备、药物表观分布容积与成人的差异等；抗感染药物对新生儿成长发育的影响；新生儿不宜肌内给药等。

妊娠期妇女 应考虑药物对胎儿的影响，妊娠期妇女药代动力学变化等因素。妊娠期应注意避免不必要的用药，选择风险／效果比最小的药物，在必须用药时，要告知患者继续妊娠可能引起的风险。

哺乳期妇女 应注意是否必须使用抗感染药物；使用最安全的药物；调整用药与哺乳的时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。

老年人 老年患者必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理应用，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(肾清除率)调整用药剂量及给药时间间隔。