PICC穿刺处皮肤感染相关因素分析与对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

picc是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。尤其在肿瘤化疗中的运用,可以有效减少化学药物对局部的刺激[1],较大限度提高药物的利用率。但在导管的使用过程中,穿刺处皮肤感染仍是主要的护理并发症。诸多学者对感染的原因与对策有了比较深入的研究和探索,现综述如下。

置管及维护操作

穿刺方法对局部的影响:孙文彦等采用直接进针血管和在皮肤下潜行05cm进针血管进行对照,发现潜行穿刺能明显减少渗血量。穿刺后局部出血未及时清理或清理到位,渗血可以使贴膜与皮肤分离,增加细菌入侵的机会,血液是细菌生长繁殖良好的培养基。工作中我们发现减少PICC穿刺置管后的渗血,可减少穿刺处皮肤感染和静脉炎的发生,从而延长导管的使用时间。因此,操作者技术熟练,可以有效减少并发症的发生。无菌技术也是减少感染的关键环节。笔者认为建立PICC技术准入标准是必要的。

导管固定方法:陈玉叶等对200例观察发现,导管使用过程中移位发生率70%(指导管移位约05cm),导管的移位表明导管外置部分可以自由进出皮肤。沈国妹等[2]研究表明导管感染的菌株以球菌为优势菌株,经研究分析为来自皮肤正常定植球菌的感染。我们在使用过程中,出现1例穿刺口皮肤感染,分泌物细菌培养为皮肤正常定植的金黄色葡萄球菌,可见导管移位是诱发感染的原因。患者多有置管侧手臂提重物、支撑身体、肘关节活动频繁等行为,活动时肌肉收缩带动导管移位。我们在导管维护中发现,肘部外置导管S型固定方法没能有效防止导管在穿刺点的移位,但在穿刺点处采取外置导管与血管走向垂直固定,可以克服肌肉收缩牵拉导管,减少导管移位。至于导管的有效固定方法,仍需要进一步探索和改进。

维护操作:正确维护是确保导管正常使用的关键,维护间隔时间,贴膜使用,操作者的无菌观念等直接影响维护效果。①维护间隔时间的影响:夏季气温高,皮肤汗液多,维护间隔时间宜短,在没有空调的情况时,建议隔日维护。我们在使用空调的情况下,参照冬季每周维护2次,没有皮肤感染情况发生。陈建霞等研究认为每周2～3次维护可有效预防感染。②贴膜使用:PICC置管后局部使用透明贴膜固定,有固定牢,防止导管移位、滑脱,贴膜柔软舒适,透明便于观察局部情况和成本低的优点,但透明贴膜透气性能差,夏天气温高,汗液易于积聚在穿刺口周围,如果不及时换药,易导致皮肤感染[3]。安舒妥IV3000透明薄膜除了具有透明贴膜的优点,还有透气性能好,抗过敏的优点[4],但成本高。针对以上情况,我们冬天使用10cm×12cm的3M透明贴膜,每周换药2次;夏天使用10cm×12cm安舒妥抗过敏贴膜,每周换药2次,气温高于30℃时使用空调降温,维持气温在26～28℃,收到良好的效果。③导管维护的方式:吴红娟等[5]研究发现居家护理导管感染发生率明显高于住院护理,表明导管维护方式与感染的发生关系显著。程乐梅等研究显示:加强护理培训可以明显降低肿瘤患者PICC导管长期留置相关性感染。可见规范操作很重要,建议加强对护理人员,尤其基层护理人员PICC导管维护的规范培训,使PICC带管病人随时得到正确的护理。

环境及个体因素

环境的影响:建立专门的置管、维护室,专人操作,以减少诱发感染的因素。郝春艳、王迎春[6]通过PICC门诊成立后的观察,发现PICC静脉炎的发生在逐年下降。PICC门诊的设立,建立了各项规章制度、操作流程、规范教学培训,形成一套全面、系统、规范的质量控制标准,解决了PICC置管和维护技术出现的问题。建议大中型医院设立PICC护理门诊。

个体因素:①过敏体质:体质过于敏感的人免疫反应灵敏度超出了应有的程度和范围,表现为穿刺点周围或被敷料覆盖及接触碘消毒剂的局部皮肤发红、刺痒,严重的出现水泡甚至破溃[7]。出现皮肤过敏时,局部使用碘伏消毒后再用无菌生理盐水棉球擦拭,尽可能减少刺激性药物在局部停留[3],必要时使用地塞米松软膏外涂或地塞米松针剂5mg加庆大霉素针剂8万U湿敷,地塞米松为肾上腺皮质激素类药,具有抗炎、抗过敏等作用,可避免过敏范围扩大或消除症状。在临床上我们发现1例透明贴膜固定部位过敏,局部出现红斑、水泡,立即用无菌方纱换药,每日1次,同时加强管道固定防滑脱,经5日换药皮肤恢复正常,改用安舒妥抗过敏贴膜固定导管,同时导管连接部位的固定均使用皮肤亲和力好的丝绸胶布,收到良好的效果,没有皮肤过敏和感染发生。②患者的依从性:患者的依从性差,置管后经常无意识搔抓穿刺部位,至皮肤充血和导管移位,我们在临床见1例90岁高龄患者,搔抓引起局部感染,导致拔管的病例,因此,置管前要做好充分评估,依从性差的患者要加强监管,或作为置管的禁忌范围。

健康宣教

健康宣教对PICC成功穿刺和安全留置很重要。PICC的穿刺和留置需要病人很好的配合,病人学会和掌握这方面的健康知识是很必要的。知识宣教不到位,患者缺乏导管自我维护的相关知识,尤其对于院外带管的患者,是引起并发症导致计划外拔管的重要原因。因此,要在置管前、后对患者和家属宣教,做好心理护理,消除其顾虑和担忧,使其学会自我保护、观察,培养主动参与的意识。如置管前告知置管的目的、方法、置管配合;带管期间教会患者沐浴方法,嘱咐按时维护,异常情况观察;进清淡饮食,忌辛辣刺激,多吃蔬菜、水果,避免易引起过敏的食物;尽量选择宽大或袖口宽松的衣服;在日常生活、工作中,应避免穿刺侧肢体频繁、过度活动,尤其是上举、上提。

综上所述,PICC的置管操作,导管的固定,导管维护,个体因素以及健康教育等与局部感染有相关性,建议大中型医院设立PICC诊室,建立技术准入标准和质量控制标准,在实践中探索导管固定的有效方法,避免导管移位引起的感染,探索健康教育的新模式,以期提高院内院外PICC患者长期带管的安全性。

参考文献

1 梁爱珍,贺春英等.PICC留置时间与副反应发生情况的分析及探讨.当代护士,2009:11.

2 沈国妹等,肿瘤患儿外周中心静脉导管感染的相关因素分析.上海护理,2008,7(8):4.

3 志瑛,李俊英.肿瘤患者外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策.护士进修杂志,2009,7(24):14.

4 李金华,钟春嫦,朱运添.3M透明敷贴对外周穿刺中心静脉导管术后并发症的影响[J].中国实用护理杂志,2008,24(7):9～10.

5 吴红娟等,肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析.中华护理杂志,2008,2(43):2.

6 郝春艳,王迎春.PICC门诊的建立与实施.护理实践与研究,2008,5(5).

7 冯苑.PICC门诊换药常见并发症及护理对策.临床和实验医学杂志,2008,12(7):12.