异位静脉曲张1例报道

【关键词】 肝硬化；静脉曲张；异位；消化道出血

【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0237-02病例 患者，男性，48岁，浙江台州人，因"解黑便7天，胃大部切除术后2天"于2014.1.16入院。患者7天前开始解柏油样便，伴腹胀及乏力，3天前出现脸色苍白，当地医院考虑"消化道出血，出血性休克"，在输血、补液下行胃大部切除术+毕I式吻合术，术后仍持续解黑便，转入我院。入院查体：T：36.0°C，P：109次/分，Bp：109/73mmHg，神志清，重度贫血貌，皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。入院后辅助检查：血常规示：WBC 7.3×10^9/L，RBC 1.04×10^12/L，Hb 31g/L，PLT 70×10^9/L；肝功能示：谷丙转氨：酶29U/L，谷草转氨酶62U/L，总胆红素67.2umol/L，直接胆红素44.1umol/L，白蛋白 14.4g/L，血凝系列示：凝血酶原时间18.6秒，乙肝三系检查无异常。腹部B超示肝硬化、脾大、胆囊壁增厚、腹水中等量。胸部CT示两肺感染。入院后予以输白蛋白、输红细胞悬液、抗感染、降门脉压、补液治疗，同时行全麻下剖腹探查，见肝脏大小正常，表面密布中等大小结节（

讨论 肝硬化引起的静脉曲张发生在食管胃结合部，发生在其它部位则称之为异位静脉曲张（ ectopic varices， EV），其发生率约30%。这些异位静脉曲张主要位于消化道，包括十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆道、肠道造瘘等[1，2] 。另外还可发生于腹腔内其他部位，如膀胱、阴道、腹壁、腹膜、肝胃韧带、脾周等，但发生率很低。EV破裂导致的出血占门静脉高压性出血的5%左右[3] 。目前国内报道较少，其治疗经验非常有限。EV的临床表现缺乏特征性，出血时表现为下消化道出血或腹腔内出血。消化道内的病变主要表现为反复便血，个别有呕血，肠外病变以腹腔内出血为主，多表现为突然发生的腹痛、腹胀、血压下降， 腹穿可抽出不凝血。肝硬化EV的诊断除要详细了解病史，主要的检查手段有内镜检查和选择性血管造影。内镜检查包括食管胃十二指肠镜、小肠镜和结肠镜等，对肠道内EV，在可达到的范围内可发现曲张的静脉或出血灶，并可行局部处理。选择性血管造影阳性率达90%～ 95%[4] ，常用方法有门静脉造影、脾静脉造影和腹腔动脉、股动脉造影等。因临床罕见，至今对其出血治疗的经验较少，一般认为肝功能较好者应首选手术治疗。对于肝功能差，不能耐受手术者， 可考虑内镜下治疗或放射介入治疗。追问病史，本例患者既往有慢性肝病史，但无出血史，此次突发解黑便，后出现出血性休克，两次手术治疗效均不佳。最后行内镜下组织胶注射术，后出血止。该病例提示内镜下组织胶注射术是一种可行且安全的措施。该病例还提醒我们对于肝硬化病人行胃镜检查时除了常规检查是否有食管、胃底静脉曲张外，还要注意检查是否存在十二指肠静脉曲张，这对于非食管、胃底静脉曲张破裂所致的大出血的患者尤为重要。

图：十二指肠降部见静脉团，并有白色血栓，局部表面渗血。

参考文献

[1]Onozato Y，Kakizaki S，Iizuka H，et a1.Ectopic varices rupture in the gastroduodenal anastomosis successfullytreated with N-butyl-2-cyanoacrylate injection.Acta Med Okayama，2007，61（6）：361-365.

[2]代文杰，曹文萍，姜洪池.门静脉高压症异位静脉曲张研究进展.中华肝胆外科杂志，2007，13（7）：496-498.

[3]彭涛，刘玉兰.门脉高压症导致的异位静脉曲张.胃肠病学和肝病学杂志，2007，16（1）：15-18.

[4]Rai R， Panzer SW， Mi Skovskye， et al. Thrombin injection for bleeding duodenal varices. Am J Gastroenterol， 1994； 89（ 10） ： 1871.