大学生医疗保险的公共性流失及治理

摘 要 大学生纳入城镇居民基本医疗保险的制度正处于试点和不断完善的过程之中，取得了很多的进展，但仍存在很多问题。本文从公共性流失的角度来剖析大学生医疗保险存在的问题，并试图提出一些对策建议来治理公共性的流失，以使大学生群体获得良好的健康保障。

关键词 大学生 医疗保险 公共性流失

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

一、公共性及大学生医疗保险公共性的内涵

公共性是公共管理研究的基础与核心，表现在以下四个方面：一是主体的公共性，主要表现在政府和社会公共组织的代表性、行为的公务性、宗旨的公益性、权力的法定性等方面；二是价值观的公共性，主要体现在平等、正义、公平、民主、伦理以及责任心等方面；三是手段的公共性，公共权力是公共管理活动的后盾和基础；四是对象及目标的公共性，公共事务、公共问题和公共利益的公共性是公共性的题中应有之义。

大学生医疗保险的公共性主要表现在以下几个方面：一是主体的公共性。大学生医疗保险的第一责任主体是政府，政府应该为大学生制定完善的医疗保障制度和政策，提供足够的财政支持，对校医院、社区医院、保险机构进行监管，同时慈善组织等社会组织也应该积极参与到大学生的医疗保障中来。二是价值观的公共性。应该确保每一个大学生都享有且平等地享有医疗保险，满足大学生事实上的真正医疗需求。三是对象的公共性。大学生不会因学校、地区而享有不同水平的医疗保险，每一个大学生的每一个病种应保尽保，而不应该出现空白或差异。四是结果的公共性。这是公共性最重要的方面，也就是说大学生医疗保险能够切实满足大学生的医疗需求。在医疗服务的提供上能够真正解除大学生的疾病痛苦，在医疗费用的支付上能够减轻大学生的医疗费用负担。

二、大学生医疗保险公共性的流失

（一）主体公共性的流失。

1.制度供给不到位。我国大学生参加城镇居民医疗保险实行自愿原则，很多大学生选择不参保，不易于大学生疾病风险的分散。另外，由于我国的医疗保障体系存在着事业单位的公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度四种不同的医疗保险制度，导致在校大学生在毕业后转移接续出现问题。

2.财政投入不到位。我国大学生医疗保险实行属地管理的原则，大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助,中央直属的院校往往得到及时且足额的财政拨款，而地方财政对地方性院校的拨款往往会大打折扣，使得地方性院校医疗经费不足，进而不能满足其学生的医疗保险需求。

（二）价值观公共性的流失。

价值观公共性的流失包括制度内和制度外公共性的流失。制度内公共性的流失包括各高校缴费比例、报销比例、医疗服务的质量的差距比较大，制度外公共性的流失主要是指大学生所参加的城镇居民医疗保险同机关事业单位公费医疗、城镇职工医疗保险在缴费比例、报销比例上的差距比较大，公费医疗福利水平最高，城镇职工医疗保险因为有企业的缴费福利水平次之，显然，城镇居民医疗保险的福利水平最低。

（三）对象公共性的流失。

1.参保率不高，城镇居民医疗保险在事实上并没有覆盖全体大学生。由于城镇居民基本医疗保险制度坚持自愿原则，缺乏强制性，很多大学生选择了不参保。大学生本身正处于身体健壮的黄金时期，对健康投保的意识较弱，加上大学生城镇居民没有把普通门诊纳入统筹，而大学生是疾病少发或者多发常见病的群体，这就大大打击了大学生参保的积极性。

2.保险制度内差异比较大。在2009年，国家在政策上宣布将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。而据实证调查，各个省市的执行情况差距很大。就原来的公费医疗来看，很多学校从没有实行过公费医疗，有的学校自纳入城镇医保以来已经将公费医疗制度废止，而还有的学校依然保留了公费医疗，形成公费医疗、社会医疗保险和商业保险相结合的模式。在具体的缴费标准、报销比例、医疗服务的质量上，各个地区更是千差万别。总体来看，部属重点高校的改革一直走在前面，医疗待遇也明显高于一般高校，这样的执行情况显然是有违公平性的。

（四）结果公共性的流失。

1.在医疗保险的提供方面，大学生医疗保险主要保障门诊大病和住院，缺乏普通门诊的保障，而大学生处于身体比较健康的时期，这就会使得大学生的整体医疗福利降低。再者，大学生在寒暑假和实习期间就医产生的医疗费用或不能报销，即使能报销，手续也异常繁琐，增加了大学生的医疗负担。

2.在医疗服务的提供方面，校医院是大学生医疗保险的首诊机构，由于政府给予的医疗补助有限，院校医疗机构的设备较差，医药用品种类少、质量差，同时医疗服务水平不高，工作人员服务态度较差，校医业务水平不高，在校学生对校医院的满意度普遍较低。

三、大学生医疗保险公共性流失的治理

（一）强制在校学生加入城镇居民基本医疗保险,加强制度宣传。

我国可以借鉴德国、新加坡、日本等国的经验通过制定法律、制度强制在校注册的大学生参加城镇居民基本医疗保险。这样一方面能够保证每一个大学生得到医疗保障，应保尽保，保证大学生医疗保险对象的公共性，另一方面有利于发挥大数原则的作用分散大学生的疾病风险，筹集到足额的医疗保障基金，从而完善制度供给保证大学生医疗保险主体的公共性。此外，要通过知识手册、网站、讲座等途径宣传大学生医疗保险政策及具体实施办法，使大学生患病时权益得到更好地维护。

（二）加强地方政府在大学生医疗保险中的责任。

中央政府虽然在财政和制度供给方面也存在一些问题，但更多的是为条件所限，地方政府在执行方面则是十分不力。部分地方政府对地方性院校的拨款往往不足和不及时，对制度的推进和普及也是十分缓慢。要将大学生医疗保险的执行情况纳入地方政府的政绩考核范围内，确保全国高校的大学生在短时间内都能享受到低水平的缴费、高水平的医疗服务。这样，大学生不会因为区域和高校的不同而得到不同水平的医疗保险，从而治理大学生医疗保险制度内的公共性流失。

（三）改革我国医疗保险的条块治理模式。

四大医疗保险制度分块治理，这不仅仅使大学生所参加的医疗保险处于保障水平的较低层次，也不利于大学生在寒暑假、实习、毕业后医疗保险的转移接续。因此，建立统一的居民医疗保险制度是大势所趋，这有利于治理大学生医疗保险制度外的公共性流失和结果公共性的流失。在短期内，可以借鉴农民工和城镇灵活就业人员的医疗保险制度解决“漂”在城市中的那类毕业未就业大学生的医疗保险问题。

（四）建立多层次的大学生医疗保障体系。

首先，高校在原有校医院的基础上满足大学生日常小病治疗的需求；其次，政府完善将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的制度，提高大学生住院和门诊大病的保障；再次，由高校学生社团、红十字会等非政府组织建立专门的大学生医疗救助基金用于贫困大学生医疗救助；最后，由政府招标的商业保险公司制定合理的大学生医疗保险险种，有条件的学生自愿参加，满足较高水平的医疗保障需求。这样，就建立起“小病学校看、大病社会保、商保做补充”多层次的大学生医疗保险体系，从而保证大学生医疗保险主体的公共性和医疗保险提供方面的公共性。

（五）加快高校校医院的改革, 转变校医院的职能。

在管理上校医院应脱离后勤集团,实现校医院的社会化改革，学生去附近医院就诊也能够享受医疗保障，以竞争推动校医院整体服务质量的发展。此外，对于目前我国各地出现的大学城，可在每一个大学城只建一所高校医院,如此可减少重复建设、各自为政所造成的高额成本，将余下的资金用于购置医院设备和提高医务人员的业务水平，给大学生提供全面有效的医疗服务，以治理大学生医疗保险医疗服务提供方面的流失。

（作者单位：武汉大学 社会保障研究中心）

参考文献：

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