荷兰医改镜鉴

更多些竞争,更少些政府管控

在接受《财经》记者采访的同时,荷兰首都阿姆斯特丹的全科医生史黛拉大夫还要接患者的电话。“明天上午11时20分怎么样?好,明天见。”放下电话,史黛拉解释说,她的一位病人身体不舒服,想约个时间来找她看病。

在荷兰,像史黛拉这样的全科医生有大约8000人,平均每名全科医生要为2000多位荷兰居民提供全科医学服务。

全科医生不像大医院的专家那样只精专于某一类疾病的诊疗技术,而是对各种健康问题都有所了解。他们的服务内容,包括健康教育与咨询、初级的诊疗、简单的外科手术等。据统计,他们至少提供了荷兰人80%的医疗卫生服务;一名全科医生平均每天要接待30位患者和10个咨询电话。

与中国的做法不同,而与英国类似,荷兰政府赋予了全科医生相当重要的角色。按照规定,荷兰人生病后,必须要先找全科医生――几乎每个荷兰人都有与自己签约的全科医生,医生的资料会放在网络上供大家选择。如果全科医生认为自己处理不了患者的疾病,就会为患者联系医院,将患者转诊过去――这几乎是百分之百的“社区首诊制”。

当然,如果患者有急症或者出现了事故,他也可以直接到医院的急诊室就诊。

全科医生在荷兰的任务就像是“守门员”,把大量不需要到医院就诊的轻症患者“截流”,既减轻了医院的工作负担,又为患者节省了医疗开支。“如果去医院,有些诊疗项目很昂贵。”史黛拉说,更重要的是,患者可能并不需要这些诊疗。

除了全科医生,荷兰还有几十家医疗保险公司和一定数量的医院来提供医疗卫生服务。大多数医院和卫生服务机构由独立的非营利性组织拥有和管理。荷兰居民每年需缴纳医疗保险费,此后,他们几乎不用再支付其他费用。

虽然荷兰的医疗卫生体系已经相当完备,荷兰男性、女性的人均预期寿命也在2003年分别达到76岁、81岁,但荷兰政府仍然在2006年1月1日开始实施医疗体系改革,推行了一套新的医疗保险制度。用荷兰健康、福利和体育部官员盖勒・伊金克(Gelle Klein Ikkink)的话来说,改革的目的是为了进一步改善公平和效率,其原则是“更多的竞争”与“更少的政府管控”。

被“分割”的旧医保体系

2006年之前,如果第一次接触荷兰的医疗保险体系,可能会被它搅得头晕。

那时候,荷兰的医疗保险体系分为三个层次。第一层次是“额外医疗费用保险”,内容包括老年人的长期居家照料、精神残疾的照料等。这部分保险费与收入相关,由政府税收部门向所有人强制性征收。中央政府每年会提供一定的财政补助。

第二层次的医疗保险是“基本医疗保险”,包括住院、专科医疗服务、全科医疗服务、理疗、助产和18岁以下青少年的牙科服务等一系列内容。基本医疗保险有三类:以2004年为例,年收入低于32600欧元者,被强制参加社会医疗保险基金计划,该基金由非营利性组织经营,并受到政府的管控;年收入较高者,则只能参加由私人公司提供的商业医疗保险,这约占荷兰人口的30%;此外,专门为公务员提供的公务员医疗保险计划也属于这一层次。

第三层次的医疗保险则为“自愿补充商业医疗保险”,包括牙科服务等昂贵项目。有统计表明,在1999年,有93%的社会医疗保险基金成员购买了这一保险。

独立运作的健康关怀保险委员会(CVZ),负责管理社会医疗保险基金。在它的董事会中,有三名代表由健康、福利和体育部指派。另一个机构――健康关怀保险监督委员会(CTZ)负责监督医疗保险体系的运行。健康、福利和体育部则在颇多领域管控医疗体系的运行,包括服务收费等。有统计表明,荷兰2005年的医疗保障筹资中,政府和社会保险筹资占了约70%。

不过,这一医疗保险体系在历史上一直为人诟病,其中第二层次的基本医疗保险是焦点所在。

首先,基本医疗保险的“分裂”影响了医疗保障的公平性。一部分人能享受价格相对低廉的社会医疗保险,另一部分人却只能购买价格相对昂贵的私人商业保险,引起了民众不满。

其次,整个医疗卫生体系面临着“效率不足”的问题。民众难以更换保险提供者(尤其是加入了社会医疗保险);同时,政府要求,社会医疗保险应与医疗服务提供者签订合同。这便使患者、保险提供者、医疗服务提供者之间的关系陷入“僵化”,医疗保险提供者之间、医疗服务提供者之间均缺少竞争。

其结果是,医疗保险提供者缺少动力选择优质的医疗服务提供者;医疗服务提供者则没有动力改善服务的质量与效率,致使患者常要花费很长时间等待就诊;患者则因为缴纳保费之后无需再支出医疗费用,而认为医疗服务是“免费”的,也失去了控制医疗开支的积极性。

凡此种种,再加上人口老龄化、医疗新技术的应用,荷兰医疗卫生费用在2005年达到627亿欧元(人均近4000欧元),占GDP的比例约10%。而在1960年,这一比例仅4%。

“有管理的市场竞争”

在荷兰,很早就有改革医疗保险体系的呼声。1974年,时任卫生、福利和体育部副部长的亨德里克斯(Hendriks)就建议制定统一的基本医疗保险计划,但并未落实。

“关于医疗卫生体系的改革,一向有很多争论。”盖勒伊金克称,争论的第一点在于谁来为医疗卫生服务埋单,“是政府、患者,还是保险公司?”争论的第二点则在于应该在多大程度上引入竞争,包括保险公司之间的竞争、医疗服务提供者之间的竞争。“他们不喜欢竞争,更习惯依赖政府的调控。”

经历了数年的争论后,荷兰政府终于下决心开始改革,其方向可以被称为“有管理的市场竞争”。改革的对象主要是医疗保险体系中第二层次的基本医疗保险。

从2006年1月1日起,原本只接受低收入群体的社会医疗保险基金不再“公有”,而是被放在与其他私人保险公司相同的位置上参与竞争。各家保险公司不能拒绝任何投保者,不论其年龄、健康状况如何。所有保险公司提供的基本医疗服务包都应该是相同的,包括全科医疗、专科医疗、住院、22岁以下者的牙科服务、药物、理疗等。

荷兰所有公民以及主要在荷兰工作的人士都必须参加医疗保险,否则将会被罚款,并自己支付医疗费用。民众可以自由选择自己的保险公司,如果不满意,可以更换。这便在保险公司之间带来了竞争。

在这个体系下,年满18岁者都需要支付一笔保险费。保险费分为两部分。名义保险费取决于保险公司和他们的保险服务包(其中必须包括基本服务包),而与投保人的年龄、性别、健康状况和收入无关。荷兰政府预计改革第一年的人均名义保险费为1100欧元,不过,实际为1038欧元。此后每年略有增长。

第二部分保险费则与收入相关,为居民收入的6.5%,上限为3万欧元,由政府税务部门直接向雇主收取。以养老金为收入者、自雇者则缴纳个人收入的4.4%。与改革前相比,荷兰居民亲自缴纳的名义保险费有所增加。政府认为,这会促使人们关心医疗开支。

低收入群体可以享受到医疗保险津贴。在2009年,单身、年薪低于32502欧元者,可获得最高每月57.66欧元的津贴;已婚或同居者,如两人收入加起来不足47880欧元,可获得最高每月121.75欧元的津贴。每年大约有三分之二的家庭获得了津贴。

在这次改革中,政府放开了部分服务的价格制定权,允许医疗服务提供者和保险公司通过商议决定。2006年,放开的比例约10%。

这一套改革措施,被认为是将原本分裂的基本医疗保险体系合而为一。政府负责调控这个体系,并为低收入者提供补贴。但是,政府并不是保险的主要提供者,它的主要职责是制定法规政策和监管体系运行。提高医疗体系效率的任务,则交由市场竞争完成。

截至2006年5月1日,荷兰没有医疗保险的人约24万,占荷兰总人口的1.5%,其中包括4万名儿童。2006年,有18%的投保人更换了保险公司。这远比2005年的数字要高,证明民众确实拥有了更多选择权。

全科医生的诉求

谈起荷兰的医改,全科医生史黛拉认为,这一改革赋予了保险体系过大的权力,对于医院和全科医生是不利的。如果医生的诊疗不符合保险公司的要求――保险公司往往要求最便宜的治疗方式,政府可能会没收一部分医生的收费。不过,这种保险公司对医疗服务提供者的制约,显然正是荷兰政府所期望的。

全科医生的收费标准由政府制定。除了根据与其签约的人数获得人头费,全科医生为每位患者提供一次(平均大约10分钟)咨询服务,还会收取9欧元。虽然全科医生多次向政府要求上调价格,但政府坚持不变。“政府希望我们做更多的工作,这有时很难。”史黛拉无奈地表示,全科医生只收取医疗卫生支出的4%,却提供了80%的服务。

据统计,2003年,荷兰全科医生的总服务收费约19.8亿欧元。2004年,初上岗的全科医生的工资为每月3305欧元,最高可达每月5070欧元。“如果全科医生整天工作,他们就能获得更多报酬。”不过,史黛拉表示,很多全科医生其实是兼职,“不至于整天做同样的事情”。 ■