鞍区囊性病变影像学诊断

【关键词】 鞍区；,,囊肿；,,计算机体层扫描；,,磁共振成像

摘要：目的：探讨鞍区囊性病变的CT和MRI表现，提高对该类疾病的诊断和鉴别诊断水平。方法:收集经手术病理与临床证实的鞍区囊性病变的CT和/或MRI资料72例，其中囊性垂体瘤12例，囊性颅咽管瘤25例，Rathke囊肿16例，蛛网膜囊肿4例，鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿4例，鞍旁表皮样囊肿4例，鞍旁皮样囊肿3例，垂体脓肿4例。全部病例均行CT和/或MRI平扫，其中14例行CT增强检查，58例行MRI增强检查。72例中65例经手术病理证实，7例经临床证实。结果:12例囊性垂体瘤，其中垂体大腺瘤8例，微腺瘤4例。6例大腺瘤表现为在实性瘤体内出现囊变区，2例瘤卒中囊变区内可见液平 。4例囊性垂体微腺瘤显示垂体饱满，内部出现异常信号/密度，伴有化验室检查异常。25例囊性颅咽管瘤以囊性表现为主，发现囊壁钙化及强化的垂体对鉴别诊断有意义。16例Rathke囊肿信号多样，但以形态饱满，呈短T1、长T2信号为较具特征性的改变。4例蛛网膜囊肿和鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿均表现为脑脊液信号，而后者囊壁出现连续或不连续薄壁环形强化，为其特征性表现。3例皮样囊肿密度/信号较表皮样囊肿复杂，压脂序列对两者鉴别诊断有帮助。4例垂体脓肿增强均显示环形强化，结合临床病史有助于术前诊断。结论:鞍区不同性质的囊性病变具有一定的影像学特点，通过详细的影像学检查可对其中多数病变做出正确的定性诊断。

关键词： 鞍区； 囊肿； 计算机体层扫描； 磁共振成像

Imaging Diagnosis of Rathke’s Cleft Cyst

Abstract: Objective: To analyse CT and MRI findings of cystic lesions in sella region and enhance the level of diagnosis and differential diagnosis for these diseases. Method: CT and MR imaging findings in 72 patients with pathologically and clinically proved cystic lesions in sella region were collected.Among all patients, cystic pituitary adenoma was found in 12 cases，cystic craniopharyngioma in 25 cases,Rathke’s cleft cyst in 16 cases , arachnoid cyst in 4 cases, suprasellar cistern hernia and secondary pseudo-arachnoid cyst in 4 cases, parasellar epidermoid cyst in 4 cases , parasellar dermoid cysts in 3 cases, Abscess of pituitary in 4 cases. All the patients were examined by plain MRI and CT scan ,among which 58 cases were examined by MRI contrast enhanced scan,14 cases by CT contrasted enhanced scan respectively.65 cases were proved by operation and pathology,7cases were proved by clinical data. Result:There were 12 cases cystic pituitary adenoma, in which macroadenoma 8 cases, microadenoma 4 cases. Mutiple cystic region could be found within the body of 6 cases pituitary macroadenoma with necrosis or cystogenesis. Fluid-level could be seen in 2 cases pituitary apoplexy. 4 cases cystic pituitary microadenoma showed abnormal signal intensity or density within well-stacked pituitary gland,accompanied with abnormality of laboratory test.The main imaging manifestation of 25 cases cystic craniopharyngioma mainly showed cystic lesions , calcification of the capsule wall and the viewing of enhanced pituitary have value in differential diagnosis . 16 cases Rathke’s cleft cyst showed diverse signal intensity.However short T1,long T2 signal intensity and well-stacked shape have feature to Rathke’s cleft cyst relatively .All arachnoid cyst and secondary pseudo-arachnoid cyst demonstrated CSF signal intensity. Continuous or discontinuous thin ring-like enhancement could be seen in secondary pseudo-arachnoid cyst.fat-suppression sequence was helpful in diagnosis of epidermoid cyst and dermoid cyst. The relatively thick ring-like enhancement and clinical history were helpful in diagnosis of pituitary abscess before operation. Conclusion: There were many imaging characteristics for differential category cystic lesions in sella region.It is possible to make accuracy diagnosis in majority of these lesions through detailed imaging examinations.

Key words: Sella region； Cystic lesion; CT; MRI

鞍区囊性病变是以囊变为病理特征的多种疾病的总称，不同疾病其病理性质、生物学行为不同，采取的手术方式亦不同，因此术前诊断非常重要。 但由于本类疾病在发病部位，病变形态及内容物性质上均有一定的相似之处，因此依靠单一影像学检查鉴别较难。本文通过对我院近年来经手术和临床证实的72例鞍区囊性病变的CT和MRI特征进行分析，以提高该类疾病的术前诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集2002年5月至2005年7月经手术及临床证实的鞍区囊性病变72例，其中男47例,女25例，年龄8～67岁，平均年龄41.5岁。65例经手术病理证实，包括：囊性颅咽管瘤25例，囊性垂体瘤12例，Rathke囊肿16例，蛛网膜囊肿2例，鞍旁表皮样囊肿4例，鞍旁皮样囊肿3例，垂体脓肿3例。7例经临床证实，包括：蛛网膜囊肿2例，鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿4例，垂体脓肿1例。

1.2 影像学检查方法：所有患者术前均行CT、MRI平扫检查。CT平扫采取冠状位（GE HighspeedCT/I），层厚3mm,层间距3mm,视野(FOV) 250mm;矩阵512×512 ; 球管的电压和电流分别为120kV 和180mA。拍摄骨窗及软组织窗。其中14例行冠状位CT增强扫描，造影剂采用欧乃派克(Omnipaque , 300mgI/ml)，7例加扫横断面。MRI检查（GE Signa1.5T），采用自旋回波（SE）序列进行轴位、冠状及矢状T1WI（SE TR/TE＝400～600ms/12～20ms）和T2WI（FSE TR/TE＝4000ms/90～119ms）检查， 层厚3mm，间隔 0.5mm，矩阵256×256，FOV 18cm×18cm。其中47例行Gd－DTPA增强扫描，造影剂剂量0.1mmol/kg，静脉注射。11例行半量（0.05mmol/Kg）Gd－DTPA增强扫描。

2 结果

2.1 大体病理改变，见表1。

2.2 影像学表现

2.2.1 生长部位，见表2。

2.2.2 CT、MRI表现：12例囊性垂体瘤：CT检查2例垂体微腺瘤表现为鞍内囊性低密度病变，增强扫描囊壁可见强化。8例垂体大腺瘤中，6例表现为实性瘤体内出现囊性低密度病变，2例囊性部分为高密度，并可见液平，4例CT增强检查囊壁及实性部分呈明显强化。MRI微腺瘤均显示为垂体饱满，垂体柄偏移。2例蝶鞍扩大，1例稍扩大，3例可见鞍底下陷。2例为短T1、长T2信号，1例术后证实为出血（见图1），1例内容物粘稠，考虑蛋白含量较高；2例为长T1、长T2信号，增强扫描周围囊壁出现强化。8例垂体大腺瘤于冠状位图像上显示“腰身征”，正常垂体组织消失，视交叉受压，2例显示一侧海绵窦颈内动脉受包绕。囊性部分6例表现为长T1、长T2信号，2例表现为短T1、长T2 信号，并可见液平，术前诊断为瘤卒中。增强扫描囊壁及实性部分均呈明显强化，但强度低于海绵窦。

25例囊性颅咽管瘤：21例CT平扫可见囊壁呈环行或斑块状钙化(见图2), 3例增强扫描实质部分及囊壁呈中度或明显强化。MRI平扫表现为圆形或不规则分叶状占位。21例为囊实性，4例为多囊，实性部分多表现为等信号，17例囊液为长T1、长T2信号（68%），5例囊液呈等或稍短T1、长T2信号，信号不均匀；3例呈短T1、长T2信号。增强检查，囊壁及实质部分呈明显强化。

16例Rathke囊肿：CT上8例表现为低密度，2例表现为等密度。3例行增强扫描，未见强化。MRI检查矢状位上呈圆形或卵圆形，6例呈短T1、长T2信号（见图3），脂肪抑制T1仍呈高信号；7例呈长T1、长T2信号，3例内部信号不均匀，呈高低混杂信号。增强扫描7例未见明显强化，6例囊肿边缘增强，其中2例与囊肿有明显分界，可确认是正常垂体组织，后通过手术证实。

4例蛛网膜囊肿：CT检查均表现为囊性低密度，无强化及钙化。MRI各序列均呈均匀脑脊液信号。2例增强扫描囊壁无强化（见图4），垂体受压变扁后下方移位。

4例鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿：CT表现为囊性低密度，增强扫描壁呈环形强化。MRI矢状位呈圆形或卵圆形，各序列均呈脑脊液信号，矢状位增强见2例囊壁呈环形强化，2例呈不连续环行强化，3例见垂体受压变扁，垂体柄位置居中（见图5）或轻度后移。1例未见垂体及垂体柄。

4例鞍旁表皮样囊肿：CT平扫表现为圆形或不规则形低密度，CT值－15～15Hu，2例密度均匀，2例密度不均匀，呈高低混杂密度。MRI表现为类圆形或不规则形（见图6），2例呈长T1、长T2信号，2例呈T1高低混杂信号，在长T2信号背景中可见斑片等信号，脂肪抑制T1高信号无衰减，Flair上均为略高及低混杂信号。 增强扫描3例囊壁无强化，1例边缘呈弧线强化。

3例鞍旁皮样囊肿：CT表现为不均匀囊性低密度，CT值－40～10Hu，2例囊壁可见钙化（见图7）。MRI信号不均匀，2例T1WI内部可见高信号，压脂像上信号减低。增强扫描可见囊壁及分隔强化。1例皮样囊肿破裂，脑池内可见微小高信号脂肪滴。

4例垂体脓肿：CT上3例为低或等密度肿块，1例平扫呈稍高密度，1例增强扫描为环状强化。MRI上2例为T1WI低信号、T2WI高信号, 1例T1WI呈等信号，增强后病灶均呈壁较厚环形强化(见图8)。1例T1WI为高信号，且其内可见多发团块状低信号，术后病理证实囊液极为粘稠，MRI所见囊内团块状影为炎性肉芽组织。

表1 鞍区囊性病变主要病理改变（略）

表2 鞍区囊性病变的发病部位（略）

图1 垂体微腺瘤出血，于T1WI显示为囊性高信号，位于垂体右侧（略）

图2 CT鞍区囊性颅咽管瘤囊壁多发大小不等钙化（略）

图3 鞍内Rathke囊肿,位于垂体前后叶之间，呈短T1高信号（略）

图4 鞍内蛛网膜囊肿，增强扫描未见强化（略）

图5 鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿T2WI轴位，垂体柄居中（略）

图6 鞍旁表皮样囊肿，呈均匀长T1信号（略）

图7 鞍旁皮样囊肿CT边缘可见钙化（略）

图8 鞍区垂体脓肿增强呈环行强化，内容物呈长T1低信号（略）

3 讨论

3.1 概述：通过本组鞍区囊性病变的CT、MRI表现进行分析，依照病变的病理性质鞍区囊性病变主要包括：囊性颅咽管瘤 ，囊性垂体瘤，Rathke囊肿 ，蛛网膜囊肿 ，鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿 ，鞍旁表皮样囊肿、皮样囊肿，垂体脓肿 。

3.2 鞍区囊性病变的影像学表现与鉴别诊断：单纯囊性垂体瘤较少见，常见囊性垂体瘤影像表现一般以实性瘤体内出现坏死、囊变，而囊性颅咽管瘤多见主要为囊性和囊实性［1］。笔者认为对于垂体大腺瘤同颅咽管瘤鉴别主要在以下几个方面，①囊壁钙化，颅咽管瘤囊壁钙化的几率在90%左右［2］,本组研究钙化为87％，略低于文献报道。虽然垂体腺瘤可出现钙化，但几率很低，因此是否存在钙化为两者主要鉴别点。②生长方式，颅咽管瘤多由鞍上向鞍内生长，有时与鞍底存在一定距离，而垂体腺瘤主体均位于鞍内并向鞍上生长并与鞍底接触紧密 。本组研究25例颅咽管瘤，仅2例位于鞍内，不具备上述特点，因此这一点在鉴别上具备一定价值。③能否显示受压或残余垂体。颅咽管瘤增强扫描有时能看到部分受压或残余垂体组织强化，而垂体大腺瘤正常垂体结构消失。本组研究位于鞍上的16例颅咽管瘤均可显示垂体强化，而位于鞍内及鞍内/鞍上9例中，有7例可见残余垂体，未见鞍底下陷。

Rathke囊肿由于信号复杂多样，单纯从信号上同其它病变很难鉴别，因此经常误诊为囊性垂体瘤、颅咽管瘤或蛛网膜囊肿［3］。本组16例Rathke囊肿，2例直径小于10mm，T1呈低信号，化验检查伴有泌乳素升高，术前诊断为垂体微腺瘤。2例直径>3cm,位于鞍内向鞍上生长，术前诊断为颅咽管瘤。3例直径大于10mm，信号上呈长T1、长T2信号，接近脑脊液同蛛网膜囊肿无法区分 。因此在鉴别诊断上应主要围绕同这三种病变鉴别。①垂体微腺瘤：二者从信号、位置上很难区分，尤其对于少数Rathke囊肿，同样可出现泌乳素升高或中枢性尿崩等症状，因此笔者认为当T1出现高信号，形态饱满，边缘光滑锐利时应首先考虑Rathke囊肿，而出现低信号时应考虑为垂体微腺瘤或Rathke囊肿。②颅咽管瘤：当平扫发现囊壁钙化及增强扫描实性部分不均匀强化应首先考虑颅咽管瘤。③蛛网膜囊肿：在增强扫描中显示病变的位置和垂体、垂体柄的关系可提供帮助，增强扫描中受压变薄的垂体组织可出现强化，显示Rathke囊肿位于垂体前后叶之间或靠近垂体柄前上方。而蛛网膜囊肿使强化的垂体和垂体柄受压向后下方移位，可作为鉴别诊断参考［4］。

鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿形成系先天性鞍隔孔过大或缺失使蛛网膜下腔如同憩室一样突入鞍内形成，由于其压迫的正常垂体并在周围出现炎症组织，增强扫描可出现连续或不连续薄壁环状强化，为其特征性表现。所形成的假囊肿使垂体受压后移，但垂体柄位置居中。该病应属于影像上常见的鞍上池下疝的继发改变，根据以上特征，可同蛛网膜囊肿和Rathke囊肿鉴别。

表皮样囊肿可见于颅内中线部位，更常见于旁中线区如桥小脑角池，也可见于鞍上及鞍旁区，但鞍上表皮样囊肿更为少见 。典型表皮样囊肿的CT表现与 MR检查其密度（信号）与脑脊液相似，无强化，诊断并不困难。文献报告鞍旁表皮样囊肿多为类圆形 ,可向鞍内及桥小脑角池塑形生长 ,邻近骨质受压变形、变薄 ,常见CT高密度、T1WI高信号及囊壁强化［5］。本组2例表皮样囊肿出现上述改变，应在以后诊断中引起注意。在同鞍旁皮样囊肿鉴别方面主要采用压脂序列, 前者高信号强度无下降，其内可能为蛋白或出血；而后者T1WI内高信号强度下降，反应其内含有脂肪成份，为其特征性表现。有2例表皮样囊肿与颈内动脉及基底动脉环关系较密切 ,可以看到血管被部分包绕 ,符合其“见缝就钻”的特点。

垂体脓肿感染菌多为革兰氏阳性菌，经常为原发，但约有1/3病人继发于已存在的鞍内病变，如垂体腺瘤［6］。本组有2例误诊为垂体腺瘤囊变、坏死。通过回顾性分析发现，病例信号变化范围从脑脊液信号到蛋白含量多的T1高信号，因此在鉴别诊断方面不存在特征性。而增强检查病变均出现环形强化，虽然有的壁较厚，边缘模糊，有一定的鉴别价值，但同样缺乏特异性，因此垂体脓肿容易误诊为其它常见病变如不典型囊性垂体瘤、颅咽管瘤。但如果出现病变邻近鞍区脑膜强化、垂体柄增宽,可能与垂体脓肿炎性反应有关，再结合如病程中有发热、脑膜刺激征等临床病史 ，应高度怀疑垂体脓肿的可能性。

通过对鞍区常见和少见囊性病变的影像表现进行分析，笔者认为单纯从病变的密度和信号上分析病变容易误诊，因为很多病变密度和信号差别不大，在诊断方面也不具备特异性。 因此有时囊性病变的生长部位、形态、生长方式、强化方式及与周围邻近结构的关系比其密度/信号强度更具诊断价值。 同时密切结合临床病史也可为诊断提供帮助。

参考文献：

［1］ 崔世民,只达石.颅内肿瘤影像与病理图谱［M］.北京:人民卫生出版社,2000．365．

［2］ 吴恩惠,戴建平，张云亭.中华影像医学中枢神经系统卷［M］.北京:人民卫生出版社,2004．241.

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［4］ Connor SEJ,Penney CC.MRI in the differential diagnosis of a sella mass［J］.Clinical Radiology，2003,58(3):20-31．

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［6］ Hanel RA, Koerbel A, Prevedello DM, et al. Primary pituitary abscesscase report［J］. Arq Neuropsiquiatr,2002,60(3-B):861．