停经2月余腹痛1天1例病例分析

患者潘某、女、25岁、农民、已婚、孕2产2。永福县和平乡人。因停经2月余，不规则阴道流血2月，下腹部持续疼痛1天伴右侧撕裂样痛，于一九八八年八月九日下午八时急诊入院。自诉末次月经一九八八年五月二十七日，停经后无明显恶心、呕吐等反应。停经一月时曾有三天阴道少量流血，量少于经量，用包装卫生纸约500克的1/4，色红，无腹痛及腰胀，以为正常月经故未求医；停经2月时又现上述症状，量更少，因无不适未加重视。入院前一天（即当月8日晨4时左右）突然出现下腹部持续性疼痛，以右下腹为甚，约4小时后突然下腹部持续性疼痛，以右下腹为甚，约4小时后突然下腹一阵撕裂样疼痛，伴大汗淋漓、坠胀，即到当地卫生院求医，考虑“胃出血”，经输液及用止血药（药物不祥）治疗症状无缓解，呕吐2次，均为胃内食物残渣非血性，病情加重，面色苍白、头昏、乏力，于次日下午8时由救护车接入永福县寿城医院，门诊以“坏疽性阑尾炎”收住外科，因腹穿抽出不凝血，请妇产科会诊拟“宫外孕破裂“而转妇产科治疗。

既往体健，无“胃病”病史、无手术史、无出血病史、慢性腹痛及外伤史。以往月经正常。14—，量中等、色红、无血块、无痛经，末次月经八八年五月二十七日。20岁初婚，八八年2月因离婚再次结婚，孕2产2，均为足月顺产，未采取任何避孕措施，丈夫及女儿健在。

查体：T：37.5，P：110次/分，R：22次/分，BP：90/60mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，被动，急性贫血面容，巩膜、皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅形态正常，五官端正。肺部无异常发现，心脏望诊、叩诊无异常发现，听诊心音低钝，心率110次/分，齐、尚有力，心前区可闻收缩期杂音。下腹部微隆起，腹壁紧张，全腹压痛、反跳痛，腹部未及包块，肝脾未及种大，叩诊出现移动性浊，肠鸣音正常。

妇科情况：外阴无血迹，阴道通畅，阴道壁无结节，无肿物，宫颈光滑，着色不明显，宫口无脓血性分泌物流出，宫颈抬举痛、摇摆痛明显，后穹窿饱满，子宫大小、位置触不清，附件触不清。

化验室检查：血红蛋白6.8g，红细胞279万，白细胞9200，中性71%，淋巴27%，出凝血时间、血小板计数、大小便常规正常，血型“O”。

辅助检查：1：腹穿抽出不凝血。2：胸、腹透视心肺无异常发现，卧位腹部大量积气，腹部密度不高。

住院经过：入院后3小时30分行剖腹探查术，手术经过顺利，术中术后共输血1230ml，术后予抗菌素及输液治疗，住院共8天，伤口I期愈合，于一九八八年八月十七日出院。出院时血红蛋白恢复至10g.。

分析

患者临床表现有如下特点：1：停经史，阴道不规则流血。2：急性腹痛，腹肌紧张、压痛反跳痛伴恶心、呕吐、坠胀。3：急性贫血外观，化验血红蛋白6.8g。4：妇检后穹窿饱满、宫颈抬举痛及摇摆痛明显。5：腹穿抽出不凝血。

根据以上特点考虑下例疾病：

一：急性阑尾炎：此病有腹痛、发热现象，也有白细胞增多现象，腹痛一般为转移性，开始于上腹部或脐周后右下腹，呈持续性阵发性加据，如兰尾穿孔形成腹膜炎则腹肌紧张全腹压痛、反跳痛。而本例腹痛非转移性，只局限于下腹部且伴撕裂样痛，化验白细胞正常，腹穿液非脓性，故不支持。

二：上消化道出血：上消化道出血有慢性腹痛及“胃病”史，发病前多有酗酒誘因，剧烈疼痛后内出血现象，解黑便，而本例腹穿液虽为血性但不凝，且症状及体征也不符合。故可排出。

三：流产：表现为停经、阴道流血、下腹痛为下腹中部阵发性坠痛，出血多则贫血外貌与本例有类似处，但本例有腹膜刺激征，妇检阴道无血迹，宫口无血液及胎盘绒毛组织，后穹窿饱满，宫颈举痛、摇摆痛，腹穿抽出不凝血，出血表现为腹腔内出血，故流产诊断不成立。

四：急性盆腔炎：此病有发热、畏寒及下腹坠胀感，由于炎症刺激膀胱，可致尿频、坠胀、腰痛症状，常在盆腔触及炎性包块，包块因炎症与周围组织粘连、不活动、有触痛，双合诊有触痛，化验白细胞增多，中性左移，症状及体征与本例不符，故可排出。

五：卵巢黄体破裂：急性腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛，但破裂多发生在月经中期排卵时，与本例不符，故此诊断可排除。

六：卵巢囊肿蒂扭转：腹部可触及包块，在子宫的一侧可触及轮廓清楚、压痛性的肿物，包块在剧裂腹痛后可逐渐增大，无急性内出血引起的休克，化验血红蛋白正常，临床表现与本例不符合，故可排除。

七：宫外孕破裂：本例患者正值生育年龄期，因停经2月余，不规则阴道流血2月，下腹持续性疼痛一天伴撕裂样痛入院。停经后的第一月及第二月底都有2-3天阴道流血，量少于经量，色红、无肉样组织，以为月经是来潮而未求医。特点为入院前一天（即当月8日晨4时左右）突然出现无誘因下腹部持续疼痛，以右下腹为甚，约4小时后突感一阵撕裂样痛，伴大汗淋漓、坠胀，且病情逐渐加重，出现面色苍白、头婚、乏力，查体急性贫血外观，下腹微隆，肌紧张，全腹压、反跳痛，妇检阴道无血迹，宫口无脓血性分泌物，无胎盘绒毛组织，宫颈举痛、摇摆痛，腹穿抽出不凝血，化验血红蛋白6.8g，根据以上症状体征考虑宫外孕破裂（输卵管妊娠可能性大）输卵管妊娠占95%，破裂一般在妊娠六周左右，此例近9周，因出现内出血休克，为保患者生命安全，决定立即剖腹探查。

手术所见：子宫正常大小，左侧附件正常，右侧输卵管腹壶部增大如鸡蛋大小，其上见一2×2cm破口，呈紫蓝色，无脓液，右卵巢正常，弯止血钳钳住破口，切出部份输卵管，清除腹腔积血1500ml.

术后检查切除物：见绒毛及羊膜囊，无胚胎，未送病检，最后诊断为输卵管腹壶部妊娠破裂。

小结

本例最后确诊为右侧输卵管腹壶部妊娠破裂。此例关键是诊断，特点是急重，如果诊断及时正确，抢救及时可确保患者生命安全，如果延误诊断则患者的生命得不到保障。

在诊断方面：在当地医院因患者否认停经史，而医生也未加详细追问，故误诊为“胃出血”，按“胃出血”处理症状无缓解，由于内出血加重而转来寿城医院的，而门诊又以“坏疽性阑尾炎”收住外科，外科行腹腔穿刺术抽出不凝血方考虑“宫外孕破裂”，请妇产科会诊后确诊为“宫外孕破裂”决定破腹探查。从发病至此共用42小时，初略估计，诊断仍算及时，此间自当地医院起，一直给输液等抗休克治疗，使血压维持在90/60mmhg以上。

体会

通过对此病例的诊治，体会到问病史要详细，不要被假病史误导，诊断要掌握重点，理论基础知识必需全面掌握，专业知识要牢固才能在临床中指导实践。因不被误导所以此例治疗是及时的，剖腹探查止血及时没导致病情向DIC发展。