卵黄囊瘤32例临床病理分析

【摘要】 目的：探讨卵黄囊瘤（yolk sac tumour，YST）的临床病理特征、免疫组化特点、诊断及鉴别诊断，以提高对YST的认识。方法：回顾性分析2008-2015年本院确诊的32例YST患者的临床病理特征及免疫组化染色结果，并复习相关文献，进行对比总结。结果：32例YST患者中男19例，女13例，年龄7个月～50岁（平均12.6岁），肿瘤发生于17例，卵巢10例，性腺外5例。病理标本镜检可见到特征性的S-D小体，疏松网状结构，及细胞内外的透明小体。免疫表型可见32例Glypican-3、CK、SALL4均（+），CD30、hCG、CD117、EMA、CD15、CK7、ER、PR均（-），28例AFP（+），20例vimentin（+），5例PLAP（灶+），2例OCT4（灶+），Ki-67增殖指数大于50%。结论：YST是一种少见的生殖细胞肿瘤，发生于性腺外时容易误诊，可依靠组织学特点及免疫组化结果进行明确诊断。

【关键词】 卵黄囊瘤； 临床病理； 鉴别诊断； 免疫组织化学

中图分类号 R730.45 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）17-0048-03

【Abstract】 Objective：To improve the cognition about the yolk sac tumor（YST） by exploring the clinicopathological characteristics，immunohistochemical characteristics，diagnosis and differential diagnosis of YST.Method：Thirty-two cases of YST were selected and the clinicopathological characteristics and immunohistochemical staining were retrospective analyzed，and the relevant literature were reviewed and compared.Result：Among the 32 cases with YST，19 cases in males，13 cases in female，the average years old was 12.6 ranging from 7 months to 50 years old.As to the occurrence site，17 cases were found in testis，10 cases were found in ovary and 5 cases were found in extragonadal sites.The microscopical result showed characteristic Schiller-Duval bodies，loose reticular structure and hyaline droplets in the tumor tissue.The immunohistochemistry showed Glypican-3，CK and SALL4 were expressed in all of cases，while CD30，hCG，CD117，EMA，CD15，CK7，ER and PR were not expressed in all of the cases.The expression of AFP with different levels were found in 28 cases.Vimentin were expressed in 20 cases.The spotty expression of PLAP was showed in 5 cases.The spotty expression of OCT4 was showed in only 2 cases.The proliferative index of Ki-67 was more than 50%.Conclusion：YST is a rare germ cell tumor，which is easy to be misdiagnosed when appeared in extragonadal sites.The correct diagnosis of YST is mainly depended on histopathology and immunohistochemical staining.

【Key words】 Yolk sac tumor； Clinical pathology； Differential diagnosis； Immunohistochemistry

First-author’s address：Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.025

卵黄囊瘤（YST）又名内胚窦瘤，是一种起源于原始生殖细胞的高度恶性的肿瘤，具有胚体外卵黄囊分化特点。可发生于各年龄段，男女均可发生，临床较为少见，因此易漏诊、误诊。本文回顾性分析了32例YST患者的临床病理特征及免疫表型特点，以进一步认识YST，并提高YST的诊断准确性。

1 材料与方法

1.1 病理材料

收集2008-2015年本院病理科确诊的32例YST病理标本为研究对象。

1.2 方法

患者病理标本经10%中尔马林液固定，常规脱水，石蜡包埋，常规切片，行HE染色和免疫组化染色，光镜观察。免疫组化采用EliVision TM Plus二步法。一抗包括Glypican-3、CK、SALL4、CD30、hCG、CD117、EMA、CD15、CK7、ER、PR、AFP、vimentin、PLAP、OCT4及Ki-67，按试剂盒说明书进行操作，所用抗体、试剂盒均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 临床资料

32例YST患者，年龄7个月～50岁，平均12.6岁。男19例，女13例；其中2岁的患者12例，其中10例发生在女性卵巢，另外2例发生在男性，男性患者1例发生在纵膈，年龄30岁，另1例发生在隐睾，年龄40岁。30例患者血清甲胎蛋白（AFP）水平均有不同程度升高。男性多表现为无症状的阴囊肿块，女性多为腹痛和盆腔包块。其中2例发生在卵巢者伴有对侧卵巢的成熟性囊性畸胎瘤。

2.2 肉眼观

肿瘤可有包膜，直径2～16 cm，位于卵巢的肿瘤直径较大，位于的肿瘤直径较小，切面实性、质软、灰黄色，伴有出血、坏死、液化及囊性变。女性常伴有对侧卵巢的成熟性囊性畸胎瘤。

2.3 镜检

（1）特征性的网状结构：由疏松的嗜碱性黏液样基质、筛网状微囊和迷宫样裂隙构成。（2）特征性的透明小体：位于细胞质内，抗淀粉酶的PAS染色阳性。（3）特征性的Schiller-Duval小体（S-D小体）：即内胚窦结构，是表面被覆上皮细胞的纤维血管状结构。见图1。

2.4 免疫组化

免疫表型：32例患者中Glypican-3、CK、SALL4均呈（+），CD30、hCG、CD117、EMA、CD15、CK7、ER、PR均为（-），28例AFP（+），20例vimentin（+），5例PLAP（灶+），2例OCT4（灶+），Ki-67增殖指数大于50%，见图1。

3 讨论

YST是一种临床少见的恶性肿瘤，却是较常见的恶性原始生殖细胞肿瘤，发病率在男性儿童中居首位，多见于1～2岁的婴儿。在女性中发病率仅次于无性细胞瘤（约50%），约占20%，多见于10～30岁的青年女性。YST在1959年由Teilum等[1]首次报道。研究结果显示，YST患者经常存在1号染色体短臂和6号染色体长臂的缺失及1号、20号、22号染色体的获得[2]。YST高恶性度，预后差，手术完整切除和术后化疗的综合治疗是目前主要的治疗模式[3]。

3.1 临床特点

本组数据显示，SYT平均发病年龄为12.6岁，男性多于女性，在男性多发生在婴幼儿，年龄均

3.2 病理特征

本研究中，患者肿瘤样本肉眼观察可见切面质软、灰黄色，呈实性、囊实性，5例伴有出血、坏死，3例伴有液化、囊性变。16例发生在男性的肿瘤直径2～6 cm，包膜不完整，浸润性生长；10例卵巢肿瘤多有较完整的包膜，直径5～16 cm，4例伴有对侧卵巢的成熟性囊性畸胎瘤；4例骶尾部肿瘤无包膜，浸润性生长，直径4～8 cm。卵黄囊瘤的组织形态学多样，镜下见卵黄囊瘤呈网状、微囊状，囊腔内衬细胞胞浆透明、核浆比较高的异型细胞；常见核分裂象，间质为疏松的结缔组织；常见特征性的S-D小体和胞浆内的透明小体，其他结构变异包括实性结构、黏液瘤样结构、腺泡-腺管样结构、状结构、巨囊性结构、多囊状结构和肝样分化[6]。本研究中，在组织学上可见到特征性网状结构（30/32），特征性的透明小体（29/32），特征性的S-D小体（27/32），这些结构对诊断卵黄囊瘤有很高的价值。

除典型的病理组织学形态外，免疫组化是诊断卵黄囊瘤的重要方法之一，常用抗体为Glypican-3、CK、SALL4、vimentin、AFP、PLAP、OCT4和EMA。本研究中，患者Glypican-3、CK、SALL4、均为弥漫（+）；20例vimentin（+）；28例AFP（+），其中5例弥漫（+）阳性；5例PLAP（灶+）；2例OCT4（灶+）；CD30、hCG、CD117、EMA、CD15、CK7、ER、PR均（-），Ki-67增殖指数大于50%。然而上述免疫组化指标中，AFP缺乏灵敏度，CK缺乏特异性，Glypican-3灵敏度和特异性较高，是新近诊断卵黄囊瘤的重要的免疫组化，SALL4作为一种新型生殖细胞抗体，在生殖细胞肿瘤中有很高的特异性及敏感度，在卵黄囊瘤几乎全部阳性[7]。

3.3 鉴别诊断

卵巢YST组织形态多样，需与以下疾病相鉴别：（1）透明细胞腺癌：主要由富含糖原的透明细胞和鞋钉样细胞构成，与YST一样，可出现多种结构，但是透明细胞腺癌的发病年龄较大，腺体结构更明显，缺乏YST的疏松网状结构、S-D小体等特征性结构，免疫组化CK7、EMA、CD15阳性，与YST表达相反。（2）胚胎性癌：主要由上皮样的肿瘤细胞构成，可见多核瘤巨细胞，细胞异型性较显著，核分裂相多，常呈状、腺样和实性生长模式，缺乏YST的特征性结构。免疫组化hCG、CD30 阳性，而卵黄囊瘤hCG、CD30 阴性。（3）无性细胞瘤（精原细胞瘤）：较均匀一致的圆形细胞，胞浆透明，纤维性间质中有淋巴细胞浸润，肿瘤细胞形成分叶状结构，缺乏嗜酸性透明小体，可与YST相鉴别。无性细胞瘤的PLAP、OCT4和CD117阳性，而Glypican-3、AFP、CK阴性，与YST免疫表达相反[8]。（4）未成熟畸胎瘤：常含有多种胚层成分，尤以未成熟神经管或神经外胚层菊形团为主，而YST往往具有一定程度的分化，多含有卵黄囊结构。有报道称畸胎瘤伴有未成熟肾源性分化常与YST的S-D小体相似，鉴别有一定难度，免疫组化WT-1和EMA阳性可以鉴别[9]。

3.4 治疗及预后

YST存在多种组织学类型及多种分化形式，难以根据组织学特点判断预后。但也有研究表明，具有分化好的腺样结构是预后良好的指征，具有脉管的侵犯，临床分期较晚是预后不良的指征[10]。就整体而言，卵黄囊瘤对化疗敏感，对放疗不敏感，术后采取有效的化疗方案（BEP方案）可以显著提高生存率[11]。本文随访患者30例，2例失访；其中3例未进行术后化疗，均在短期内死亡，27例进行术后化疗的患者中，4例发生在性腺外的患者均复发或死亡，而发生在性腺的25例患者仅5例复发，其余20例预后尚好，性腺外的肿瘤预后差可能是发现时临床分期较晚和手术不易切除干净导致。因此，早期诊断并辅以术后化疗是提高卵黄囊瘤生存率的关键。

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（收稿日期：2016-02-09）