非甾体类抗炎药相关性肠病的临床诊治

刘变英 山西煤炭中心医院副院长，消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。享受国务院特殊津贴，全国劳模。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

门诊时间：每周星期二上午出诊。

非甾体类抗炎药 （NSAID）是临床上应用最为广泛的抗炎药物之一，主要用于治疗风湿、类风湿性关节炎、骨关节疾病，以及对血管疾病的预防。但该类药物引起的副作用也不容忽视，尤其是胃十二指肠的不良反应最为突出，并得到临床广泛重视。然而近 10多年来，随着小肠疾病诊断手段的不断进展，尤其是内窥镜技术的发展，越来越多的研究发现该类药物也可引起小肠或结肠黏膜炎症、糜烂、溃疡等，继而黏膜下层纤维增生变性，导致肠腔狭窄等，影响肠腔内容物的通过而形成肠梗阻。

非甾体类抗炎药物性肠病主要是指长期使用非甾体类抗炎药引起的肠黏膜炎症性病变，包括出血、蛋白丢失、吸收障碍、黏膜炎症、通透性改变等，好发于空肠系膜侧的肠壁。研究显示，长期服用非甾体类抗炎药的患者 60% ～70%有无症状性肠病，大多发展到出现严重并发症时才能被发现。

病因与发病机制

非甾体类抗炎药相关性消化性溃疡病已为大家熟知。首先由于本类肠溶药物的应用，减少了对胃黏膜的损伤，但到肠道后却加重了肠黏膜的直接损伤；其次，该类药物可抑制前列腺素的合成，使肠道黏膜细胞失去保护而造成损伤。

临床表现

临床上可无症状，有时可有腹痛，体检腹部有压痛等。严重者可有以下几种并发症：下消化道出血，包括大便隐血阳性、黑粪、暗红色或鲜红色便，甚至可发生失血性休克；肠穿孔，出现局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎的表现；因肠腔狭窄导致的不完全性肠梗阻，较少见；蛋白丢失性肠病，也较少见，长时间可引起低蛋白血症，影响回肠吸收功能，严重者出现脂肪泻，造成营养不良； 非甾体类抗炎药也可诱发或加重原有炎症性肠病，主要表现为黏膜病变。

诊 断

非甾体类抗炎药物性肠病的诊断主要依据用药史及临床表现。服用非甾体类抗炎药物后出现消化道慢性失血，胃镜和结肠镜无阳性发现，应考虑非甾体类抗炎药肠病；若同时存在低蛋白血症或回肠吸收功能障碍，则高度提示非甾体类抗炎药性肠病；若停用非甾体类抗炎药物后症状明显改善则可诊断为非甾体类抗炎药肠病。以下几种辅助检查有助于诊断。

小肠镜 对l5例服用非甾体类抗炎药伴有缺铁性贫血的风湿性关节炎患者，其胃镜和结肠镜检查都未发现异常，但行小肠镜检查发现66.7%表现为红斑、糜烂、溃疡。

测定粪便钙卫蛋白 这是诊断的一种简便易行的方法。测定312例服用非甾体类抗炎药的患者的粪便钙卫蛋白浓度，结果44%患者显著高于对照组。故测定粪便钙卫蛋白简便易行，可望成为诊断非甾体类抗炎药物性肠病的首选方法。

胶囊内镜 大部分小肠都不在内镜所能检查范围内，胶囊内镜的出现为小肠检查提供了一种无痛的、优越的检查方法，自从其出现不久便被当作一种检查小肠出血的经典方法。当然胶囊内镜也为非甾体类抗炎药行性肠病的诊断提供了非常重要的依据。

防 治

停药是非甾体类抗炎药物性肠病最主要的治疗措施，一般停药1～2周后多数患者可得到缓解。但有些患者停用非甾体类抗炎药物几乎是不可能的，这时应减少非甾体类抗炎药物的用量，可同时加用米索前列醇等药物减轻肠道损害。米索前列醇保留了前列腺素的生物活性，能减轻肠道通透性，但需大剂量使用才能预防非甾体类抗炎药物性肠病，且价格昂贵，有腹泻等不良反应，故预防非甾体类抗炎药物性肠病并不理想。谷氨酰胺是肠细胞的主要能量来源，与非甾体类抗炎药物同时服用可提供肠细胞能量，减轻肠道通透性，与米索前列醇合用可有协同作用。柳氮磺吡啶（SASP）作为二线抗风湿药，与非甾体类抗炎药物合用不但能减轻关节炎症，且能显著减轻非甾体类抗炎药物引起的肠道炎症和慢性失血。甲硝唑不能降低肠道通透性，但能显著减轻肠道炎症，且疗效比SASP更显著。近年研究显示，质子泵抑制药对非甾体类抗炎药物性肠病有治疗作用，可能与其增强肠道屏障功能、抑制中性粒细胞有关。

综上所述，随着非甾体类抗炎药物的广泛应用，胃肠道不良反应日渐突出，特别是非甾体类抗炎药物对肠道的损害，由于人们对其没有足够的认识，常因漏诊或误诊而延误病情。因此，临床应该关注非甾体类抗炎药物对胃肠道的不良反应，特别是老年人和需长期服用的患者。